Ill. Admin. Code tit. 77, § 500.APPENDIX D
| TYPE OR PRINT IN PERMAMENT INK | ORIGINAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name of County | STATE OF ILLINOIS CERTIFICATE OF DISSOLUTION INVALIDITY OF MARRIAGE OR LEGAL SEPARATION | State File Number | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Court File Number | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Husband – Name | First | Middle | Last | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HUSBAND | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2a. | Residence – City, Town, Twp., or Road District Number | 2b. County | 2c. State | 3. State of Birth (If Not in U.S., Name Country) | 4a. Date of Birth (Mo., Day, Year) | 4b. Age Now | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5a. | Wife – Name | First | Middle | Last | 5b. Maiden Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| WIFE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PRINTED BY AUTHORITY OF THE STATE OF ILLINOIS | 6a. | Residence – City, Town, Twp., or Road District Number | 6b. County | 6c. State | 7. State of Birth (If Not in U.S., Name Country) | 8a. Date of Birth (Mo., Day, Year) | 8b. Age Now | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9a. | Date of This Marriage (Mo., Day, Year) | 9b. Place of This Marriage – City | 9c. County | 9d. State (If Not in U.S., Name Country) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | Date Couple Last Resided in Same Household (Month, Day, Year) | 11a. Number of Children Born Alive of This Marriage | 11b. | Children Under 18 in This Household (Specify) | 12. | Petitioner-Husband, Wife, Both, Other (Specify) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13a. | Type of Decree (Specify: Dissolution, Invalidity, or Legal Separation) | 13b. | Legal Grounds for Decree | (Specify) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. | Number of Children Under 18 Whose Physical Custody Was Awarded To: | 15. | Legal Representative-Name and Address (Street or R.F.D., City or Town, State, Zip) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Husband ___________ | Wife ______________ | No Children | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Joint (Husband/Wife) ________ Other _____________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FOR COURT CLERK ONLY | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. | Date of Recording Decree (Month, Day, Year) | 17. | Signature of Court Clerk | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ► | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| INFORMATION FOR STATISTICAL PURPOSES ONLY | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Race | Number of This Marriage | If Previously Married, Last Marriage Ended By | Education (Specify Highest Grade Completed) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HUSBAND | 18. | Specify (e.g. White, Black, American Indian, etc.) | 19. First, Second, etc. | 20a. By Death, Dissolution, or Invalidity? Specify: | 20b. Date (Month, Day, Year) | 21a. Elementary or Secondary (0-12) | 21b.. College (1-4 or 5+) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| WIFE | 22. | Specify (e.g. White, Black, American Indian, etc.) | 23. First, Second, etc. | 24a. By Death, Dissolution, or Invalidity? Specify: | 24b. Date (Month, Day, Year) | 25a. Elementary or Secondary (0-12) | 25b.. College (1-4or 5+) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26. | Of Hispanic Origin? | 27a. | No Yes | 27b. | No Yes | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Specify No or Yes – If yes, specify Cuban, Mexican, Puerto Rican, etc.) | HUSBAND | Specify: | WIFE | Specify: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VR700 (1989) | Illinois Department of Public Health – Office of Vital Records | BASED ON 1989 US STANDARD CERT. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Source: Added at 15 Ill. Reg. 11706, effective August 1, 1991)