23 CAR pt. 25, Appendix D – Form CF-S

Reinsurance Assumed Life Insurance, Annuities, Deposit Funds and Other Liabilities

Without Life or Disability Contingencies, and Related Benefits Listed by Reinsured Company as of December 31, Current Year

1 Company Code or ID Number	2	3 Effective Date	4 Name of Reinsured	5 Location	6 Type of Reinsurance Assumed	7 Amount of In Force at End of Year	8 Reserve	9 Premiums	10 Reinsurance Payable on Paid and Unpaid Losses	11 Modified Coinsurance Reserve	12 Funds Withheld Under Coinsurance
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
Totals

Reinsurance Assumed Accident and Health Insurance Listed by Reinsured Company as of December 31, Current Year

1 Company Code or ID Number	2	3 Effective Date	4 Name of Reinsured	5 Domiciliary Jurisdiction	6 Type of Reinsurance Assumed	7 Premiums	8 Unearned Premiums	9 Reserve Liability Other Than For Unearned Premiums	10 Reinsurance Payable on Paid and Unpaid Losses	11 Modified Coinsurance Reserve	12 Funds Withheld Under Coinsurance
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
Totals

Reinsurance Recoverable on Paid and Unpaid Losses Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year

1 Company Code or ID Number	2	3 Effective Date	4 Name of Company	5 Location	6 Paid Losses	7 Unpaid Losses
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...
Totals—Life, Annuity and Accident and Health

Reinsurance Ceded Life Insurance, Annuities, Deposit Funds and Other Liabilities

Without Life or Disability Contingencies, and Related Benefits Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year

1 Company Code or ID Number	2	3 Effective Date	4 Name of Company	5 Location	6 Type of Reinsurance Ceded	7 Amount in Force at End of Year	Reserve Credit Taken		10 Premium s	Outstanding Surplus Relief		13 Modified Coinsurance Reserve	14 Funds Withheld Under Coinsurance
							8 Current Year	9 Prior Year		11 Current Year	12 Prior Year
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
Totals

Reinsurance Ceded Accident and Health Insurance Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year

1 Company Code or ID Number	2	3 Effective Date	4 Name of Company	5 Location	6 Type	7 Premiums	8 Unearned Premiums (Estimated)	9 Reserve Credit Taken Other than for Unearned Premiums	Outstanding Surplus Relief		12 Modified Coinsurance Reserve	13 Funds Withheld Under Coinsurance
									10 Current Year	11 Prior Year
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
Totals