120 P.R. Dec. 295 | Supreme Court of Puerto Rico | 1988
Lead Opinion
emitió la opinión del Tribunal.
Las acciones por alegada impericia médica constitu-yen o representan un reto especial para los jueces. Dichos casos siempre versan sobre la ocurrencia de un daño; uno que, por lo general, resulta impresionante y doloroso. No obstante el natural sentimiento de compasión que todo ser
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La codemandante Nuda Eunice Perez Torres —quien es enfermera profesional de vasta experiencia —
El día 13 de septiembre de 1979 y a las 8:40 de la noche ingresó la Sra. Nilda Eunice Pérez Torres en la Sala de Partos del Hospital Santo Asilo de Damas.
Al considerar que la paciente no estaba de parto inme-diato y que concurrían todos los factores favorables para darle una oportunidad de un parto vaginal, el doctor Bladuell Ramos dio instrucciones a las enfermeras para que mantu-vieran a la paciente bajo observación continua, ordenándoles que cualquier cambio le fuera notificado a su residencia, la cual estaba a diez minutos del hospital, retirándose del hospital a las 10:20 P.M.
A las 2:44 A.M., el doctor Bladuell Ramos es llamado e informado de que la paciente tiene contracciones moderadas cada tres minutos y que los signos fetales estaban en 120, a raíz de lo cual éste entonces le ordenó a las enfermeras colo-car a la paciente en una posición conocida como posición de Trendelenburg, y que se le hiciera un cross match de sangre, por entender éste que la paciente estaba entrando en la fase de parto activo, indicando el doctor que salía para el hospital. El doctor Bladuell Ramos llega a la institución hospitalaria a las 3:10 A.M., donde es informado por la enfermera que un minuto antes, o sea, a las 3:09 A.M. se había observado la presencia del cordón umbilical, conocido esto como un “pro-lapso” de dicho cordón, hecho que confirmó. Ante esta situa-ción, el doctor Bladuell Ramos procedió a practicarle a la paciente una operación cesárea de emergencia. La criatura nació en condiciones deprimidas y sufre de una condición de cuadriplejía irreversible por perlesía cerebral. Como conse-cuencia de estos hechos, los padres del niño, por sí y en re-presentación de éste, radicaron demanda en daños y perjui-cios contra, entre otros, el aquí recurrente doctor Bladuell Ramos.
El tribunal de instancia adoptó la teoría expuesta du-rante el proceso celebrado por el perito médico presentado
A base de lo anteriormente expresado, el foro de instan-cia específicamente determinó que “el médico demandado in-currió en negligencia al ausentarse del hospital luego de haber optado por la alternativa de parto por la vía vaginal”. (Énfasis suplido.) Anejo A, pág. 10. En su consecuencia, de-claró con lugar la demanda radicada en cuanto al menor co-demandante,
Inconforme, en revisión el doctor Bladuell Ramos le imputa al tribunal de instancia la supuesta comisión de cinco (5) errores, a saber:
PRIMER ERROR
Erró el tribunal sentenciador, al determinar como cuestión de hecho y de derecho, que la norma de la profesión en la práctica de la medicina obstétrica exige la presencia conti*302 nua del médico al lado de la paciente, aun cuando esta no esté de parto.
SEGUNDO ERROR
Cometió error el tribunal de instancia, al responsabilizar al codemandado Dr. Wallace Bladuell Ramos y para ello, eva-luar la prueba desfilada contrario al balance más racional, justiciero y jurídico.
TERCER ERROR
Incidió el tribunal de instancia, al resolver que las enfermeras asignadas a la Sala de Partos del Hospital Santo Asilo de Damas, por no ser obstétricas, no tenían licencia conforme a ley, para ejercer como tales.
CUARTO ERROR
Cometió error el tribunal de instancia, al conceder una cuan-tía de daños exagerada, conforme a la prueba y en exceso de la suma reclamada por la parte demandante.
QUINTO ERROR
Cometió error el tribunal de instancia, al determinar que el codemandado Dr. Wallace Bladuell Ramos fue temerario al defenderse de este pleito y condenarle al pago de honorarios de abogados. (Énfasis suplido.) Solicitud de Revisión, págs. 9-10.
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Conforme a la doctrina imperante en nuestra juris-dicción relativa a la responsabilidad de los médicos en casos de alegada mala práctica profesional, éstos vienen en la obli-gación de brindar a sus pacientes aquella atención que, a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, satisface las exigencias profesionales generalmente recono-cidas por la propia profesión médica. Dicha norma fue esta-blecida por este Tribunal hace más de una década en Oliveros v. Abréu, 101 D.P.R. 209, 226 (1973). Desde en-tonces la hemos ratificado en innumerables ocasiones. Ríos
En el caso de Oliveros v. Abréu, ante, revocamos la norma que habíamos establecido en Rivera v. Dunscombe, 73 D.P.R. 819, 838 (1952), a los efectos de que un médico sólo viene obligado a dar a sus pacientes aquella atención médica que generalmente se emplea para casos similares por el resto de los médicos en la comunidad.
La diferencia entre ambas normas es obvia. Bajo la doctrina establecida en Oliveros v. Abréu, ante —en pleno vigor hoy día— un médico no queda exonerado de responsabilidad, en un caso de impericia médica, por el mero hecho de que le haya brindado a su paciente la atención médica que ordinaria y usualmente proveen sus colegas en la misma comunidad o “plaza” en que el médico se desenvuelve si esa atención no satisface las exigencias de la profesión médica en general a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza. En otras palabras, el médico en nuestro país viene en la obligación de brindar a sus pacientes la mejor atención médica de acuerdo a los últimos métodos y procedimientos de la medicina moderna de que él pueda tener conocimiento. Ello obliga a todo médico —con el consabido beneficio para nuestra sociedad— a mantenerse “al día” en relación con los adelantos que a diario ocurren en la medicina a nivel mundial.
No obstante lo antes expresado, no debemos perder de vista que en el tratamiento de un paciente el médico posee amplia discreción profesional y que éste no incurre en responsabilidad si el tratamiento que le brinda a su paciente,
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La norma establecida en Oliveros v. Abréu, ante, es una sencilla y sabia. La dificultad estriba, naturalmente, en la aplicación de la misma a una situación de hechos en particular. Ahí es que surgen diferencias de criterio. En el presente caso, el Tribunal Superior de Puerto Rico, Sala de Ponce, entendió que el Dr. Wallace Bladuell Ramos efectivamente incurrió en responsabilidad en relación con la atención mé-dica que le brindara a su paciente, la Sra. Nilda Eunice Pérez Torres.
Diferimos. Basamos nuestra conclusión a los efectos de que la conducta observada por el referido médico respecto a la mencionada paciente satisfizo las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la propia profesión médica a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, precisamente en hechos que surgen de las propias determi-naciones que realizara el tribunal de instancia y de los datos que surgen del récord médico de la codemandante Nilda Eunice Pérez Torres, el cual no ha sido objecto de impugnación.
Ello es así por cuanto nadie pone en duda que su con-ducta profesional, antes del prolapso del cordón umbilical y con posterioridad al mismo, satisfizo todas las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la profesión mé-dica a la luz de los modernos medios de comunicación y ense-ñanza. Oliveros v. Abréu, ante. Como hemos visto, el doctor Bladuell Ramos una vez fue notificado del ingreso en el hospital de la señora Pérez Torres el día 13 de septiembre de 1979 prontamente acudió al mismo, procediendo a realizar todos los exámenes requeridos y a tomar todos los pasos ne-cesarios en esta clase de situaciones. Debe recordarse que, inclusive, el propio perito médico de la parte demandante aceptó que fue correcta la determinación del doctor Bladuell Ramos de esperar por el desarrollo normal de un parto vaginal. Tampoco debe pasarse por alto el hecho de que el doctor Bladuell Ramos, estando en su hogar, se comunicó por la vía telefónica con la supervisora del nuevo turno de enfermeras para cerciorarse que éstas conocían sus instrucciones res-pecto a la paciente. Por otro lado, una vez el doctor Bladuell Ramos regresa al hospital y se confronta con el prolapso del cordón umbilical, el cual había ocurrido momentos antes de su llegada, procede a tomar, y a realizar prontamente, el curso de acción aconsejable en esta clase de emergencia, esto es, someter a la paciente a una “operación cesárea”.
Ante el fundamento utilizado por el tribunal de instancia para la determinación de negligencia resulta de
Durante el proceso celebrado, tampoco se presentó evi-dencia a los efectos de que para el año de 1979 la práctica de excelencia de la obstetricia requiriera que los obstetras per-manecieran todo el tiempo al lado de sus pacientes indepen-dientemente del hecho de que éstas no estuvieran próximas a un parto inmediato.
Sí presentó prueba la parte demandante, por conducto de su perito médico el doctor Gratacós, de que en vista de las circunstancias particulares presentes en el caso que nos ocupa, lo procedente hubiera sido que el doctor Bladuell per-maneciera junto a la señora Pérez Torres en lugar de reti-rarse a su residencia. Recordemos que, según el testimonio del doctor Gratacós, esas circunstancias eran la rotura de fuente en una madre multípara, estando el feto en estación flotando, y en posición de nalgas. Examinemos las mismas.
En cuanto a la existencia de una ruptura prematura de las membranas en la paciente, está establecido en la práctica de la obstetricia y la ginecología que de ordinario, desde que se rompen membranas hasta el momento del parto, pueden transcurrir hasta 2U horas. R.C. Benson, Diagnóstico y
En relación con la posición y presentación de nalgas en una multípara con embarazo a término, la situación amerita un poco más de discusión. Recordemos que la teoría del único perito médico de la parte demandante —teoría acogida por el tribunal de instancia— es a los efectos de que el mé-dico demandado incurrió en negligencia por razón de que al irse a su residencia no estuvo presente “a tiempo” para bre-gar con el problema del prolapso del cordón umbilical, hecho que según dicho perito el médico demandado debió prever al percatarse que la criatura estaba en “posición de nalgas”.
Surge del récord médico del hospital —el cual no se im-pugna por la parte demandante— que el prolapso del cordón umbilical ocurrió a las 3:09 A.M. del día en que ocurrió el alumbramiento. Surge igualmente de dicho récord que el doctor Bladuell Ramos confirmó este hecho —lo del pro-lapso— a las 3:10 A.M., o sea, un minuto después de haber ocurrido el mismo. La prueba fue a los efectos de que una vez el galeno confirma ese hecho, inmediatamente ordena que se tomen las medidas necesarias para someter a la paciente a una cesárea, naciendo la criatura —según el récord mé-dico— a los veintinueve (29) minutos del momento en que el doctor Bladuell Ramos confirmó el hecho del prolapso.
Según la declaración de uno de los peritos de la parte demandada, Dr. Karlis Adamsons —quien, dicho sea de paso, no sólo es un reconocido experto y respetada autoridad en el campo de la obstetricia y la ginecología, sino que es el Director del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Re-cinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, donde trabaja como profesor el perito de la parte deman-dante —
Somos del criterio que no pudiendo preverse y predecirse el momento de, ni evitarse, el prolapso del cordón
Reconocemos, sin embargo, que es factible el argumento a los efectos de que el doctor Bladuell Ramos, en el uso de su buen juicio y discreción, debió haber optado en el presente caso por permanecer en el hospital. Ahora bien, si así no decidió hacerlo, lo más que tenemos es un error de juicio, honesto e informado, de su parte. No debemos perder de vista que nuestra jurisprudencia responsabiliza civilmente al médico cuando éste actúa negligentemente, utilizando métodos o procedimientos que no están acordes con la práctica moderna de excelencia de la medicina. Oliveros v. Abréu, ante. Un error de juicio honesto y razonable en el procedimiento que se utiliza por el médico no debe constituir base suficiente para la imposición de responsabilidad a éste, Lozada v. E.L.A., ante; sobre todo cuando el patrón de conducta que él siguió es una práctica aceptada por la profesión médica moderna en esa clase de situaciones.
En resumen, procede decretar la revocación de la sentencia recurrida en vista de: que la práctica de excelencia de la obstetricia para el año de 1979 no exigía —ni exige— que un obstetra permaneciera todo el tiempo al lado de su paciente independientemente del hecho de que ésta no estuviera de parto, como tampoco existía —ni existe— norma jurisprudencial o estatutaria a esos efectos; que las circunstancias particulares presentes en el caso de epígrafe tampoco impedían que el doctor Bladuell Ramos, previa las ins-
Por los fundamentos antes expuestos, se dictará senten-cia revocatoria de la dictada en el presente caso por el Tribunal Superior de Puerto Rico, Sala de Ponce.
La señora Pérez Torres ha trabajado como supervisora de sala de opera-ciones, Supervisora General del Centro Médico de Mayagüez y Supervisora de Sala de Emergencia del Hospital Doctor Tito Mattei de Yauco, Puerto Rico.
Doce días antes —el 1ro de septiembre de 1979— la codemandante Pérez Torres, creyendo estar de parto, había acudido a la Sala de Emergencia del Hospital Santo Asilo de Damas de Ponce, Puerto Rico, donde fue admitida a las 11:40 P.M. Luego de ser examinada, y no estando de parto, la referida codemandante fue dada de alta en horas de la madrugada del día siguiente.
El tribunal de instancia condenó al Dr. Wallace Bladuell Ramos a pagar al menor codemandante la suma de $400,000 “por concepto de todos los daños y perjuicios sufridos por éste con motivo de los hechos que dan base al caso de ep[í]grafe”. Anejo A, pág. 13. En adición, lo condenó al pago de la cantidad de $5,000 por concepto de honorarios de abogado y las costas del proceso.
El doctor Adamsons es graduado de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad “George August” en Alemania, Summa Cum Laude, en 1952; está certi-
Dissenting Opinion
Opinión disidente del
Con absoluta neutralidad judicial —libres de sentimien-tos o simpatías naturales hacia el médico, o hacia la paciente y el niño protagonistas en este recurso— evaluamos los mé-ritos recordando que la “asistencia del paciente es el acto médico por excelencia y anima todas las formas de la rela-ción y tratamiento. Desde el punto de vista etimológico, asistencia y asistir provienen del latín ad y sistere, que sig-nifica pararse, detenerse para ayudar, socorrer, estar pre-sente. La asistencia no se agota en un acto sino que significa
En virtud de este principio, cuya razón de ser y universa-lidad no se discute, nos vemos obligados a disentir de la opi-nión del Tribunal que revoca la sentencia del Tribunal Superior, Sala de Ponce, que declaró con lugar una demanda
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Según las determinaciones del foro de instancia, con apoyo en la prueba desfilada conforme un análisis de la volu-minosa transcripción, el trasfondo fáctico tiene su origen en el cuarto embarazo de la señora Pérez Torres, enfermera profesional. Esperaba dar a luz en forma natural el 27 de septiembre de 1979. Su ginecólogo era el doctor De Castro. Por éste estar enfermo, el doctor Bladuell Ramos se había encargado temporeramente de atender a sus pacientes. El
Así las cosas, el 13 de septiembre, a las 8:40 P.M. ingresó nuevamente a dicho hospital. Informó que en su hogar había roto membrana (rompió fuente) media hora antes.
Ante este cuadro, a las 10:20 P.M. el doctor Bladuell Ramos se retiró a su residencia situada aproximadamente a 10 minutos del hospital. Dejó ciertas instrucciones a las en-fermeras para que observaran a la paciente y le notificaran de cualquier eventualidad fuera de lo normal que ocurriera. De las anotaciones del récord clínico sólo se desprende que a las 10:30 P.M. había experimentado contracciones uterinas leves. También que las enfermeras le tomaron los signos fe-tales cada cierto tiempo y los anotaron.
Transcurrió el tiempo. Entonces, a las 2:44 A.M. las en-fermeras se percataron del dato importante de que los so-nidos fetales habían disminuido a 120 e informaron al doctor Bladuell Ramos telefónicamente de la condición de la pa-ciente. Ordenó su colocación en posición de trendelenburg. Esto conlleva “baja la cabeza de la paciente en forma boca
Bajo anestesia general le practicó la cesárea. Durante la misma, una enfermera continuó con la mano introducida en la vagina de la paciente y constantemente le informaba al médico que percibía los latidos fetales. El niño nació a las 3:39 A.M. en condiciones muy pobres.
Confrontado con estos hechos, el tribunal de instancia sostuvo que la condición de cuadriplejía irreversible del niño Rivera Pérez se debió al prolapso del cordón umbilical, pues la expulsión del líquido amniótico había sido claro. Este dato, a su juicio, era indicativo de que el niño no había sufrido ofensas intrauterinas antes del prolapso. Concluyó:
Ante el diagnóstico de la paciente, hecho por el demandado, Dr. Wallace Bladwell [sic] Ramos, a las 9:50 de la noche del 13 de septiembre de 1979, en la sala de partos del Hospital Santo Asilo de Damas en Ponce, a la luz de la doctrina establecida por nuestro Tribunal Supremo de Puerto Rico, en el caso Oliveros v. Abreu, 101 D.P.R. 226, al efecto de cuál debe ser la norma mínima de atención médica legalmente exigible en casos de mala práctica, el médico demandado incurrió en ne-gligencia al ausentarse del hospital luego de haber optado por la alternativa del parto por la vía vaginal y no comunicarse para saber de la paciente desde las 11:00 P.M. del día 13 de septiembre hasta que regresó a las 3:10 A.M. del próximo día respondiendo a una llamada de emergencia que le hizo la en-fermera de turno. Anejo A, pág. 10.
Este dictamen se fundó en la prueba antes resumida y en el testimonio del perito de los demandantes, Dr. José A. Gra-tacós, quien atestiguó que, dadas las circunstancias apun-tadas —donde la presentación y posición del feto era de nalgas en estación y flotaba en una madre multípara que ha-bía roto fuente— la cesárea debió haber sido realizada inme-diatamente. De no hacerlo, debió entonces haberle puesto un monitor a la paciente para detectar los sonidos fetales
Ante nos, en esencia, el doctor Bladuell Ramos cuestiona la imposición de responsabilidad, monto de la indemnización y honorarios de abogado.
Concentremos primeramente en su argumento de que la práctica de la obstetricia no exige la presencia de este profe-sional al lado de la paciente.
La proposición es cualificable. Ciertamente, en casos nor-males de parto en que la paciente no ha demostrado caracte-rísticas y factores que la experiencia refleja predisponen un parto complicado o arriesgado y la práctica no lo requiere. Aunque la presencia continua del ginecólogo sería el ideal, no podemos imponerla. Obligaría a estos especialistas a reducir notablemente el ejercicio de la profesión a la par que encare-cería y aumentaría espiralmente el costo del cuidado maternal.
El doctor Gratacós admitió cualificadamente que si los hechos ocurrieron según descritos en el récord médico, él hubiese actuado según el doctor Bladuell Ramos. Le hubiese dado la oportunidad a la señora Pérez Torres de parto vaginal, ya que reunía todos los requisitos. Sin embargo, aseveró que la negligencia consistió en que el doctor Bladuell Ramos se retiró a su residencia a esperar que la paciente se pusiera de parto. Ello, como hemos transcrito, fue acogido por el tribunal. En las circunstancias particulares del caso el razona-miento es jurídicamente correcto.
Aun si se concede que al momento de ingresar al hospital la señora Pérez Torres no estaba de parto, la partida del ga-leno a su residencia y su regreso tardío —cuando ya había ocurrido la emergencia motivada por el prolapso del cordón umbilical— es inexcusable. El doctor Bladuell Ramos cono-cía las circunstancias en que venía el bebé y la existencia de unos signos que debieron advertirle que permaneciera a su lado o que estuviera real y prontamente accesible. No lo hizo a riesgo de su paciente. Debe cargar con las consecuencias de su omisión.
Para relevar de responsabilidad al doctor Bladuell Ramos, este Tribunal se apoya en los testimonios periciales de los Dres. Pedro Vicenty Vila, Paul Mari, José A. de Castro Peña y, como prueba acumulativa, Edgardo Yordán Pasarell. Según éstos, él cumplió con la norma de la práctica de la profesión, pues no era necesario ni requerido que permane-ciera junto a su paciente, ya que no se encontraba de parto cuando la evaluó inicialmente. A juicio de estos peritos, la norma exigida es que las enfermeras de la Sala de Partos supervisen a una parturienta y que, según surjan cambios, informen al ginecólogo.
Primeramente, nos preocupa la tendencia del Tribunal de evaluar y conferir peso probatorio en casos de esta natura-leza según el número de peritos. De todos es conocido las dificultades que entraña para un reclamante lograr testimo-nio pericial médico en acciones de mala práctica. Al igual que en otras profesiones, incluso la de abogado, existe una re-nuencia natural —producto del sentimiento tribal— que mi-lita en contra. Además, no podemos olvidar el factor eco-nómico. En litigantes de escasos recursos ello actúa como
Segundo, no estamos ante un error de juicio médico exi-mente de responsabilidad. Según hemos indicado, el doctor Bladuell Ramos decidió irse a su hogar a las 10:20 P.M. luego de examinar a la señora Pérez Torres y concluir que no es-taba de parto. Al tomar esta decisión, admitidamente no es-taban presentes todos los signos clásicos de parto inme-diato.
Distinto a la opinión del Tribunal, al evaluar la conducta del doctor Bladuell Ramos hemos tenido presente que no es-taba ajeno al potencial del peligro de que el cordón prolap-sara. Según antes indicado, admitió la posibilidad de que el cordón umbilical hubiese descendido. De su conducta razo-nablemente se infiere que intentó tardíamente superar ese riesgo. Únicamente así se explica que, sin haber ocurrido esa grave complicación, al ser informado a las 2:44 A.M. de la condición de la paciente (los sonidos fetales habían descen-dido a 120; eliminaba líquido por la vagina, y tenía contrac-ciones moderadas cada 4 ó 5 minutos) dicho galeno ordenó que fuera colocada en posición trendelenburg y, además, que se le tomara una muestra para un análisis de compatibilidad sanguínea cruzada (cross match). Nótese que esto último es una medida básica preoperatoria cuando se anticipa una po-sible transfusión de sangre, regularmente ante una cesárea. P.D. Cantor, Traumatic Medicine and Surgery for the Attorney, Washington, Ed. Butterworths, 1961, Vol. 5, pág. 34. Sin embargo, no ordenó que se preparara la sala de opera-ciones ni se convocara a un anestesista para tal eventualidad.
Aunque el momento exacto de la ocurrencia de un pro-lapso del cordón umbilical es difícil de anticipar —distinto a la opinión del Dr. Karlis Adamsons en que descansa esencial-mente el dictamen de este Tribunal— las autoridades mé-dicas reconocen ciertos indicadores que ponen sobre aviso, y la adopción, como medida previsora y cautelar, de la cirugía de cesárea. A tal efecto, como factores combinados predispo-nentes —que llaman la atención y aumentan notablemente el
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El doctor Bladuell Ramos corrió el riesgo de que en su ausencia la paciente Pérez Torres presentara un cuadro de emergencia —como en efecto ocurrió— y no pudiera regre-sar rápidamente y a tiempo al hospital para remediarlo. ¿De qué valor profesional sirvió a su paciente tener su residencia a 10 minutos del hospital? ¿Cómo justificar que desde que fue notificado inexplicablemente se tardó 25 minutos en arri-bar? La situación es más grave. ¿Cómo excusar esa dilación, si a la misma añadimos que debido a la falta de preparativos para la cirugía, transcurrieron otros 30 minutos desde que
Recapitulamos, el peculiar trasfondo fáctico del caso jus-tifica la conclusión de negligencia del doctor Bladuell Ramos. Al éste optar por irse a su residencia, dejar a la paciente Pérez Torres al cuidado de las enfermeras y, sobretodo, de-morarse irrazonablemente en regresar una vez notificado de la situación, incurrió en uñ abandono constructivo. T. Mains, Medical Abandonment, 1985 Med. Trial Tech. Q. 307 (1985). Esa práctica rutinaria no procedía, en vista de que la com-binación de factores aludidos aumentaban los riesgos de un prolapso del cordón umbilical. “Si est[aba] imposibilitado de brindar personalmente tal atención por otros quehaceres válidos de la profesión o razones personales de peso, su obli-gación e[ra] buscar [un] médico competente [que] lo susti-tuyera]. Crawford & Moritz, Doctor and Patient and the Law. . . .” Núñez v. Cintrón, 115 D.P.R. 598, 615 (1984).
La norma del Departamento de Salud con respecto a que “[c]ada paciente será atendida por un médico autorizado a practicar su profesión en Puerto Rico, quien podrá delegar aquella parte del cuidado que juzgue conveniente en una o varias enfermeras o comadronas” (énfasis suplido), 24 R.&R.P.R. sec. 18-121(a), no significa que este profesional pueda delegar funciones y atributos que son de su exclusiva
En términos de la buena práctica de la medicina, no expo-nemos una norma absoluta ni resolvemos que en la asistencia al paciente un médico tiene que permanecer siempre, y en todo momento, junto al mismo. En el descargo de su respon-sabilidad, tiene amplia laxitud para ejercitar su criterio in-formado a la luz del cuadro clínico que posee al momento de adoptar su decisión con proyección futura. Simplemente sos-tenemos que, en aquella época —en este caso en particular y en la forma en que acontecieron los hechos— la buena prác-tica de la medicina requería lo contrario. “El abandono del paciente por el obstetra es un medio legal de imputarle al médico que no estaba presente durante el parto.” (Traduc-ción nuestra.) B.J. Ficarra, Surgical and Allied Malpractice, Illinois, Charles C. Thomas, 1968, pág. 416.
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Una vez demostrada la negligencia del doctor Bladuell Ramos, con el beneficio de la mirada retrospectiva, podemos válidamente reproducir las siguientes expresiones orienta-doras de la trayectoria de vanguardia que actualmente se perfila sobre este asunto:
La negligencia en la práctica de la obstetricia ha dejado a este país un legado de niños con lesiones cerebrales. Un nú-mero sustancial de obstetras aún utiliza prácticas de la medi-cina que están obsoletas. Al considerar el número de infantes que nacen producto de embarazos a término, se ha estimado que entre un 20 a 30 por ciento de los niños en los Centros de Perlesía Cerebral a través de Estados Unidos fueron víctima de una crasa práctica negligente de la obstetricia. El pro-blema es alarmante, y el número de niños lesionados médica-mente es asombroso.
La práctica negligente de la obstetricia toma muchas formas; esto incluye, pero no se limita, a la omisión de llevar un registro (monitor) del embarazo, parto y nacimiento; el uso*326 imprudente de drogas que estimulan el parto; la omisión de diagnosticar y responder a circunstancias de un embarazo o nacimiento de alto riesgo; nacimientos post-fechados (post-datisrri), y nacimientos traumáticos. Hasta hace poco, los.obs-tetras, rutinariamente, se dedicaban a recibir los bebés me-diante parto natural {baby-catching). O sea, el médico no se aparecía en el hospital a atender su paciente hasta momentos antes del nacimiento. En tales circunstancias, era imposible evaluarla adecuadamente, identificar los problemas y actuar prudentemente de modo que se asegurara el nacimiento de un recién nacido viable. Los efectos nocivos reconocidos de estas prácticas motivaron al Colegio Americano de Obstetras y Gi-necólogos a adoptar la política {policy) de que esos procedi-mientos ya no eran aceptables. Lamentablemente, como se permite que los médicos se supervisen a sí mismos, es un he-cho que al presente persiste la práctica de recibir los bebés mediante parto natural.
Los obstetras todavía creen que la paciente tiene que ajus-tarse a su horario. Sin embargo, por lo general ocurre lo con-trario. Se cometen muchos errores y se producen lesiones como resultado de esta errónea noción de que la paciente debe ajustarse al horario del médico. Algunas veces ocurre que la falsa alarma se convierte en una emergencia. Por lo tanto, en muchas circunstancias la falsa alarma puede culminar en un niño lesionado. Llamar rutina a la obstetricia es hacer refe-rencia al hecho de que el 95 por ciento de todos los naci-mientos pueden ser atendidos por cualquier médico. Es el 5 por ciento de los nacimientos que en sí conlleva riesgos para los cuales se necesitan las destrezas {expertise) del obstetra. Tal vez menos del 1 por ciento de los llamados casos de alto riesgo son identificados antes de que la paciente comience el parto. Estos casos deberán ser atendidos en los centros de cuidado especiales {tertiary).
Del restante 4.5 por ciento de nacimientos, el obstetra nunca sabe qué número del 100 por ciento de las pacientes caerá en la categoría de alto riesgo. Esta categoría consiste de problemas que se desarrollan en el período perinatal, ya sea durante el parto, nacimiento o el período neonatal. Los casos de obstetricia no pueden considerarse como una rutina. El*327 médico que diga, “llámeme cuando ella esté lista”, potencial-mente, está preparando una circunstancia que puede trágica-mente culminar en un niño con daño cerebral. Al médico debería requerírsele estar presente en la Sala de Partos, para asegurar su disponibilidad cuando la paciente esté de parto. El riesgo en que se pone a la paciente debido a la inhabilidad del médico para estar presente, claramente es una circunstan-cia previsible. Uno de los errores más comunes en obstetricia es la ausencia del obstetra durante el parto o nacimiento. Mu-chas de las tardanzas dejan a la madre y al bebé en peligro. Si el médico no está presente, él o ella no pueden determinar si el niño está en peligro fetal ni el método de parto que se utili-zará. (Traducción nuestra.) M.D. Volk y M.D. Morgan, Medical Malpractice Handling Obstetric and Neonatal Cases, Nueva York, McGraw-Hill Book Co., 1986, págs. V-VI.
Distinto a nuestra decisión en Riley v. Rodríguez de Pacheco, supra, la de hoy no sólo refrenda una práctica laxa y pobre de la medicina, sino injusta. Al igual que ayer, la re-chazamos. La profecía comienza a cumplirse. Ríos Ruiz v. Mark, supra.
Instada a nombre de los esposos Rivera-Pérez y en beneficio del menor Pedro A. Rivera Pérez. Originalmente también fue demandado el Dr. José A. De Castro Peña. Esta acción fue desestimada. Igual suerte corrió por estar prescrita la causa de acción de los esposos Rivera-Pérez.
Cuadriplejía: “Parálisis de los cuatros miembros.” Diccionario Termi-nológico de Ciencias Médicas, 8va ed., Barcelona, Ed. Salvat, 1962, pág. 315.
Perlesía: “Parálisis, especialmente la parálisis con temblor.” Diccionario Terminológico, op. cit., pág. 931.
Según la prueba, es un hecho indisputado que, de ordinario, desde el mo-mento en que se rompe una membrana al parto pueden transcurrir hasta 24 horas. Véase R.C. Benson, Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos, México, Ed. El Manual Moderno, 1979, pág. 659.
El demandado doctor Bladuell Ramos alega que el bebé venía de nalgas francas (frank breech). Así lo atestó en su declaración. La expresión describe la situación cuando las nalgas de la criatura están hacia abajo, sus muslos flexiona-dos sobre el vientre y las piernitas extendidas frente a su carita.
Por su parte, los demandantes sostienen que del récord médico en ningún momento surge que la criatura mostrara presentación de nalgas francas. Entien-den que el adverbio “francas” fue añadido para minimizar responsabilidad, pues
En el Récord del Hospital sometido en evidencia, que es una fotocopia, y elevado inicialmente a este Foro como parte de los autos originales, no aparecía el Informe Radiológico. Requerimos el original al Hospital. En éste se incluyó. En lo pertinente consigna: “Single fetus in frank breech presentation is observed.” Anejo A, pág. 21.
Los sonidos fetales normales oscilan entre 110 a 160 latidos. A las 8:40 P.M. los sonidos fetales eran 138; a las 9:15 P.M., 140; a las 9:30 P.M., 136; a las 9:45 P.M., 134; a las 10:20 P.M., 136; a las 10:30 P.M., 138; a las 11:10 P.M., 148; a las 11:30 P.M., 136; a las 12:30 A.M., 140; a las 12:45 A.M., 144; a la 1:00 A.M., 148; a la 1:15 A.M., 138; a la 1:30 A.M., 144; a la 1:45 A.M., 144; a las 2:00 A.M., 140; a las 2:15 A.M., 144; a las 2:30 A.M., 130; a las 2:44 A.M., 120; a las 2:54 A.M., 128, y a las 3:01 A.M., 128.
Las contracciones uterinas comenzaron a las 10:30 P.M. y eran leves; a la 1:00 A.M., contracciones moderadas cada 4 ó 5 minutos y continuas, y eliminaba líquido claro de la vagina; a las 2:30 A.M., contracciones moderadas cada 3 mi-nutos, y a las 2:44 A.M., contracciones moderadas cada 3 ó 4 minutos.
AI doctor Bladuel Ramos se le preguntó por qué había mandado a poner a la paciente en posición de trendelenburg si en ese momento supuestamente no había ocurrido el prolapso del cordón umbilical, y esa posición es indicada cuando ocurre esa complicación. En su contestación sostuvo que fue con el propósito de aliviar la presión del cuello. Sin embargo admitió que debido a la presentación de nalgas había la posibilidad de que hubiera descendido el- cordón umbilical y eso fue uno de los “juicios” que consideró al ordenar tal posición. T.E., pág. 553.
Desde que la enfermera llamó al doctor Bladuell Ramos y éste instruyó que colocaran a la paciente en posición de trendelenburg, hasta que llegó al hospital para luego ordenar que se preparara la Sala de Operaciones, tardó 25 mi-nutos.
Prolapso: “Caída o descenso de una viscera o del todo o parte de un ór-gano.” Diccionario de la Lengua Española, 20ma ed., Madrid, Ed. Espasa-Calpe, 1984, T. II, pág. 1109.
Una tardanza de más de 30 minutos aumenta la mortalidad del feto. H. Oxorn & W.R. Foote (eds.), Human Labor & Birth, 4ta ed., Nueva York, Appleton-Century Crofts, 1980, pág. 262. (Ciencias Médicas WQ 300 Ox IV 1980.)
Del récord se desprende que las enfermeras se percataron del prolapso del cordón umbilical a las 3:09 A.M. Evidentemente transcurrieron 30 minutos desde el prolapso del cordón umbilical hasta el nacimiento.
índice Apgar: Sistema desarrollado para la “valoración inmediata del recién nacido a los 1 y 5 minutos después del nacimiento es un procedimiento sistemático valioso (cuadro 36-1). El recién nacido en su mejor estado (índice Apgar 8-10) es robusto, de color rosado y con llanto. Un lactante moderadamente deprimido (índice Apgar 5-7) está cianótico, con respiraciones lentas e irregu-lares, pero tiene buen tono muscular y reflejos. El lactante intensamente depri-mido (índice Apgar de 4 o menos) se encuentra flácido, pálido o azulado, apnéico y tiene frecuencia cardiaca baja. El índice Apgar a los 5 minutos es un indicador útil del pronóstico neonatal y a largo plazo.
Cuadro 36-1. Valoración del lactante al nacer (índice Apgar). A los 1 y 5 minutos después del nacimiento completo del producto (independientemente del cordón y la placenta), deben observarse y registrarse los siguientes signos obje-tivos:
Puntos 0
1. Frecuencia Ausente Lento (100) 100
2. Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular Bueno llanto
3. Tono muscular Flácido Algo de flexión de extremidades Movimientos ac-tivos
4. Respuesta al catéter, sonda en nariz (después que la orofaringe ha sido aspirada) Ninguna Gesto Tos o estornudo
5. Color Azul o pálido Rosado, extremi-dades azules Rosa por completo
Benson, op. cit, págs. 763 y 764. Riley v. Rodríguez de Pacheco, 119 D.P.R. 762, 788 (1987).
El doctor Gratacós admitió que había otros medios alternos al monitor tales como la auscultación usando el estetoscopio o el fetoscopio. Aceptó que éste era el utilizado en aquellos lugares donde no hay monitores.
Sostiene que el foro de instancia erró al determinar —como cuestión de hecho y de derecho— que la norma de la profesión en la práctica de la medicina obstétrica exige la presencia continua del médico al lado de la paciente, aun cuando ésta no esté de parto-, imponerle responsabilidad y evaluar indebidamente la prueba; resolver que las enfermeras asignadas a la Sala de Partos del Hospital Santo Asilo de Damas, por no ser obstétricas, no tenían licencia conforme la ley para ejercer como tales; conceder una cuantía de daños exagerada, y determinar que fue temerario y condenarle al pago de honorarios de abogado.
Esto no significa que un médico o especialista pueda dedicarse a tratar un número ilimitado de pacientes. En esta proposición está implícita la idea de que el médico mantendrá la misma dentro de aquel número prudencial de pa-cientes que humana y razonablemente pueda atender eficientemente, incluso claro está, en las emergencias.
También señala como error que en su sentencia el tribunal de instancia utilizó citas incompletas de la obra de Williams. En específico, las citas sobre situaciones en que se justifica una cesárea como medio alterno para superar las complicaciones de una presentación de nalga (pág. 855); otra bajo “prognosis" (pág. 667) y una en la pág. 9 del texto Practical Manual of Obstetrical Care, Solicitud de Revisión, pág. 16.
Tiene razón el demandado Bladuell Ramos. Sin embargo, ello no afecta sus-tancialmente el análisis de negligencia. La misma está predicada, no en su deci-sión de darle una oportunidad a la paciente Pérez Torres para un parto vaginal. vis-á-vis la cesárea en ese momento, sino en haberse marchado y delegado en las enfermeras del hospital la observancia y desarrollo de este parto en particular.
Estos son: (1) contracciones con regularidad, cada diez (10) minutos que persisten más de media hora en las multíparas, el cuello uterino está parcial-mente borrado y el orificio cervical permite el paso de dos dedos; (2) que esté rota la bolsa de las aguas y el líquido amniótico fluya al exterior. “En la práctica puede considerarse que tan pronto como se ha roto la bolsa de las aguas, la mujer está en pleno período de parto, tanto si existen contracciones como si éstas no se presentan”, y (3) cuando la mujer marca, esto es, manifiesta unos síntomas generales preliminares, tales como “palpitaciones, cefalalgias, inquie-tud general, congestión cefálica, sensación de calor, dolores nerviosos por com-presión (casi siempre en la zona del nervio ciático, pero también en la pelvis menor), dolores repetidos en la región lumbar, pérdida de peso en los últimos días del embarazo. Tubo digestivo. Vómitos, diarrea, pérdida de apetito, flatulen-cias antes del parto, presión sobre el recto. Órganos sexuales. Aumento de la secreción vaginal, sensación de plenitud en la vulva. Poco antes del comienzo del parto suelen disminuir algo los movimientos fetales, lo cual nota claramente la embarazada y lo explica si se le pregunta.
“Todos estos síntomas preliminares no son absolutamente seguros. El más seguro es el descenso del abdomen. Por eso el tocólogo experimentado se atiene a lo que palpa, ve y oye, es decir al resultado de la exploración, a la fecha del descenso del abdomen y a la determinación de la fecha después de la última mens-truación regular.” W. Pschyrembel, Obstetricia Práctica, Barcelona, Ed. Labor, 1978, págs. 48-49.
