115 P.R. Dec. 721 | Supreme Court of Puerto Rico | 1984
emitió la opinión del Tribunal.
En casos de daños por negligencia médico-hospitalaria rige en nuestra jurisdicción una norma de consenso, muro de contención y contrapeso a la gama de intereses diversos y encontrados que suscita toda acción de esta naturaleza. “[L]a aplicación del estándar de prueba en la relación causal: [no implica] ni excesiva rigidez que impida probar una reclamación válida por la imprudencia profesional del médico o la deficiente atención hospitalaria, ni la laxitud que abre las puertas a la especulación y a la conjetura.” López v. Hosp. Presbiteriano, Inc., 107 D.P.R. 197, 223 (1978).
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Trasfondo fáctico
El domingo 11 de diciembre de 1977, como a las 2:45 A.M., Rubén Pérez Vargas chocó contra un árbol el automóvil que conducía hacia Lajas. Regresaba de una boda familiar a la que había acudido acompañado de su cuñado Pedro Elmer Cruz quien le seguía en su vehículo a corta distancia. Allí había “bebido”. Transitaba a una velocidad aproximada de 25 a 30 millas por hora. Su cuñado relató que un animal, presumiblemente un perro, salió al paso de Rubén, éste trató de desviar y chocó. Un policía de apellido Palermo se per-cató del accidente y se personó al lugar. Observó que el conductor estaba incrustado en el guía. Lo describió en posición doblada hacia el frente y agarrándose el 'abdomen. Poco des-pués llegó su cuñado y lo observó sangrando por el rostro. Notó que botaba sangre y se cogía el estómago.
Con carácter de emergencia, se verificó el traslado al Hospital La Concepción en una ambulancia municipal. El paciente iba en una camilla. Estaba consciente y se quejaba. Al llegar a esa institución el chofer de la ambulancia se per-cató de que Pérez Vargas se agarraba con las dos manos el lado izquierdo sobre la cintura.
Poco después arribó su cuñado Elmer Cruz. Lo notó bien pálido, quejándose, sudando, acostado en una camilla, enco-gido de lado y con las rodillas puestas hacia el pecho. Le molestaba mucho también el golpe en la nariz. Pérez Vargas permaneció allí como una hora y 45 minutos. El Dr. Carlos González, galeno en funciones a cargo de la Sala de Emer-gencia esa madrugada, atestó que el paciente le relató que “se había dado en la nariz”. Procedió a interrogarlo, examinó su laceración, le practicó un examan físico, revisó el tórax, luego el abdomen e hizo “una inspección visual luego de una auscultación, palpación, depresión suave y pro-funda. No [le] dio ningún indicio de dolor”. Aun así, le examinó todas las extremidades, pero sin manifestación de ningún dolor. Indicó que su preocupación primordial “era que la nariz le quedara bonita”. Según su versión lo instruyó que regresara al día siguiente para ser visto por un otorrino-
Paciente masculino de 43 años de edad viene a Sala de Emergencia en ambulancia referido de Centro de Salud de Lajas y refiere que hace aproximadamente una hora mientras conducía su automóvil por la carretera 303, cerca del kilóme-tro uno, perdió el control del auto que conducía (aparente-mente suyo) y chocó con un árbol. Los campos pulmonares están claros y el abdomen blando, depresible, no doloroso. La presión de la sangre era 110/80, la temperatura 36° y el pulso era 88/20. (Énfasis suplido.)
El tribunal de instancia concluyó que el hospital alteró ese récord, añadiendo la nota referente al “abdomen blando, depresible y no doloroso”. Igualmente varió la anotación relativa a la presión diastólica la cual debió leer 110/60.
La enfermera asistente reiteró fundamentalmente el tes-timonio del doctor González. Indicó que Pérez Vargas llegó caminando, en contradicción con la versión del chofer de la ambulancia. Lo describió como un “paciente consciente, alerta, comunicativo”. Semejante cuadro de normalidad no armoniza con el hecho de que la ambulancia llegó con el biombo encendido, situación que la hizo avanzar hasta la entrada de emergencia. La testigo mostró dudas al ser con-frontada con posibles alteraciones al récord médico.
Pérez Vargas objetó la determinación del doctor Gon-zález de enviarlo a su casa. Una vez en su hogar no pudo acostarse debido al dolor. No podía evacuar ni orinar. Se que-jaba mucho del estómago y se veía más grueso de lo normal. Así pasó la madrugada. A las 9:00 a.m. de ese mismo día, cuando abrieron la farmacia, sus familiares le compraron las medicinas recetadas. Cuando ingirió las pastillas se le afectó mucho la respiración. A pesar de ese cuadro, sus
En el dispensario el paciente fue recibido por el Dr. Hos-tos Fernández Naranjo a las 10:45 A.M. Éste indicó que “llegó sumamente intranquilo, una desesperación extrema, se quejaba de que le dolía acá en el pecho . . . pero también se ponía la mano derecha en el vientre”. Apuntó en el histo-rial:
Refiere la esposa que el paciente tuvo un accidente anoche. Fue atendido en el Hospital La Concepción. Esta mañana empezó a quejarse de dolores en el lado izquierdo del pecho con dificultad para respirar y sudando frío y pálido.
Dicho facultativo inmediatamente procedió a prestarle los primeros auxilios. Lo examinó. Detectó fractura al nivel de las costillas quinta, sexta y séptima. A juicio suyo, el cuadro era extremadamente peligroso. Pérez Vargas se estabilizó un poco. Cuando se estaban haciendo los prepara-tivos para trasladarlo nuevamente al Hospital La Concep-ción murió súbitamente a la 1:00 P.M.
Su autopsia reveló una laceración del tercio medio del mesenterio cerca de la implantación del intestino delgado. La laceración medía 2" x 1" de ancho, estaba abierta e iba de lado a lado del mesenterio. Ello produjo una hemorragia de más de 2000 cc. de sangre libre y coagulada en la cavidad abdominal. Presentaba un hematoma por arriba de la región inguinal derecha que medía 6 centímetros. Aparecieron cinco (5) costillas del lado izquierdo astilladas (la 5ta, 6ta, 7ma, 8va y 9na, antero-lateral).
El tribunal declaró con lugar la demanda presentada por su viuda Norma I. Cruz Rodríguez e hijo, Alberto Pérez
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Análisis de errores
El error relativo a si la prueba sostiene la determinación del tribunal de instancia sobre la responsabilidad del hospital fundada en que Pérez Vargas careció de diagnóstico y tratamiento adecuado, no fue cometido. Así lo revela una lectura crítica e integral de la transcripción de evidencia y las inferencias que la misma permite. Se impone un respeto a la aquilatación de credibilidad del foro primario en consideración a “que sólo tenemos . . . récords mudos e inexpresivos”. (
Primeramente, se destaca el hecho de que el doctor González estaba haciendo el internado en el Hospital La Concepción. Se desempeñaba en la Sala de Emergencia solo y sin supervisión médica directa. La prueba pericial de los propios demandados recurrentes Hospital et al., tiende a sostener que un joven galeno que sólo lleva 5 meses en su internado, no es la persona idónea para atender dicha sala, atendidas las circunstancias excepcionales que cotidianamente se presentan. La tendencia ha sido abandonar la práctica de que los internos hagan guardia sin supervisión médica directa en las Salas de Emergencia auxiliados indirectamente por el mecanismo de médicos disponibles mediante llamada (attending physicians on call). Legal Problems of Emergency Outpatient Care, Nat. Medicolegal Simposium 8-14 (1973).
La práctica debe cesar en Puerto Rico. Aun reconociendo las dificultades de reclutamiento y los costos que ello genera, la importancia de una Sala de Emergencia es incuestiona-ble. Su nombre lo prueba: emergencia. Brindar este servicio a través de internos o de personal menos experimentado es un contrasentido. Sólo nos es posible sancionarla si existe una supervisión inmediata y efectiva que supla las deficien-cias y falta de experiencia del interno u otro personal. J. Kulowski, Crash Injuries, Cap. 30, en C. C. Thomas, The Basic Emergency Room Services, Illinois, 1960, pág. 518. El caso de autos ilustra patéticamente la sabiduría de este criterio judicial. Al ser confrontado el doctor González, a base de su experiencia previa, sobre una lesión del mesente-rio indicó: “Había visto sangrados abdominales pero no recuerdo ... o sea, nunca había estudiado un caso de lace-ración del mesenterio, no lo había visto en sí.” (T.E., pág. 356.)
Esta inexperiencia se agrava ante la realidad de que ese tipo de lesión es difícil de diagnosticar. Sin embargo, las autoridades consultadas coinciden en que la “mayor parte de las lesiones civiles por traumatismos no penetrantes son cau-
De igual modo resulta extraño la ausencia de mención sobre las costillas rotas. El neurólogo Iván León Rivera atestó que si estaban presentes al momento del examen debían haber sido diagnosticadas “por lo menos a la pal-pación”. (T.E., pág. 325.) Según criterio compartido por los peritos de los demandados recurrentes, el médico asignado a la Sala de Emergencia debe ser un médico juicioso que hace su historial y examen médico completos lo más rápidamente posible. La calidad, plenitud y suficiencia de un examen médico fue sacrificada por el doctor González. No hay hechos o circunstancias extraordinarias en el récord que permitan excusarlo. No atendía varios pacientes a un mismo tiempo, cuando es menester establecer prioridades en aten-ción de aquellos que presentan, cuadros de emergencia. El doctor León Rivera se refirió al historial de dicho galeno como uno “que no exigiría a sus estudiantes”. (T.E., págs. 291-292.) Aun así, curiosa e inexplicablemente estimó que era “razonable” para una Sala de Emergencia. Advirtió
Admitió que si Pérez Vargas tenía las lesiones que sur-gen de la autopsia al momento de ser atendido en la Sala de Emergencia, recibió un tratamiento negligente. (T.E., pág. 315.)
Cabe destacar que un paciente que es operado a tiempo de una lesión del mesenterio sobrevive en un 99% de los casos. (T.E., pág. 139.)
De un examen de los records del hospital no encontramos en ninguna parte anotación del riguroso examen que el doctor González alegadamente le practicó al paciente. Por el contrario, aparecen alteraciones de números y notas inserta-das. Si algo tiende ello a demostrar es la falta de un diagnós-tico adecuado. En este aspecto coincidimos con el doctor Suau, perito de los demandantes recurridos, en que si el referido examen se practicó, fue tan superficial que no per-mitió al médico percatarse de ciertas lesiones existentes. (T.E., pág. 127.)
En el pasado hemos reprobado con preocupación
En admonición judicial reciente reiteramos que los hospitales deben ser especialmente celosos en vigilar que “sus medidas de evaluación periódica de la competencia profesional de sus médicos y en relación con el mantenimiento cuidadoso de los récords médicos sean de excelencia”. Núñez v. Cintrón, 115 D.P.R. 598, 606 (1984).
En resumen, a la luz de los hechos expuestos e inferen-cias permisibles, el hospital fue negligente. Soc. de Gananciales, Etc. v. Presbyterian Hosp., 88 D.P.R. 391, 401 (1963).
Se demostró por el actor, mediante la preponderancia de la evidencia, que la conducta negligente del doctor González fue el factor que con mayor probabilidad causó la muerte de Pérez Vargas. Núñez v. Cintrón, supra. Establecieron que su condición requería una atención médica especial, cuidadosa y exhaustiva.
La versión de los recurrentes de que éste no manifestó dolor y nunca expresó haber recibido golpe en el área
Por el contrario, el testimonio del doctor González y la enfermera nos causa una sensación de contradicción y vacío. Su relato se torna inverosímil desde la llegada misma del paciente caminando, consciente y comunicativo, presto a marcharse lo más pronto posible para seguir de fiesta. La prueba objetiva de los recurridos controvirtió dicha versión.
Por otro lado, los recurrentes aducen que el paciente había “bebido” y que tal hecho puede haber retardado la manifestación de síntomas por los efectos del alcohol. Rechazamos esa proposición. Las lesiones eran tan graves y múltiples que difícilmente esa condición podía ocultar el dolor. Estamos en el campo de la especulación, pues no surge prueba del récord de cuán afectado estaba. Hemos de inferir que la omisión en el récord médico sobre una condición de embriaguez apunta hacia una conclusión contraria. Una vez más el hospital y su médico nos dejan huérfanos de información. Solamente han descansado, si acaso, en una presunción de regularidad que fue controvertida y derrotada.
En apoyo de su teoría, el hospital argumenta que el paciente nunca manifestó queja o dolor en el área del abdomen. Aduce que ese hecho no se expresó en ninguno de los records médicos ni en la demanda original. (
La omisión de tal hecho por el Hospital La Concepción no merece mayores comentarios. Pretenden impugnar la credi-bilidad de los familiares del paciente por su escaso conoci-miento de la medicina e incapacidad para traducir e inter-pretar la sintomatología del paciente. Choca contra la más elemental noción de lo justo. Aun presumiendo que el paciente no manifestara queja o dolor en el área del abdomen —lo cual es altamente dudoso— la naturaleza del acci-dente y su impacto requerían una indagación suficiente de toda su condición. Exigía un historial y examen detallado que incluyera los eventos que precedieron al accidente y “no simplemente el área de mayor queja o incomodidad”. Moseley, op. cit., Vol. II, pág. 128. Cinco (5) costillas estaban asti-lladas. ¿Cómo armonizar los dolores que las mismas causan con el alegado examen practicado y negativo del doctor Gon-zález? Moseley, op. cit., págs. 77-79; Ballinger, Rutherford & Zuidema, The Management of Trauma, Filadelfia, N. B. Saunders Co., 1968, págs. 293-295; Watson-Jones, Fracture and Joint Injuries, Londres, Churchill Livingstone, 1976, págs. 166-168. Ninguna costumbre, práctica o norma ética puede soslayar el deber de adecuado examen. La profesión médica, personal paramédico y los hospitales existen para el bienestar de los pacientes, no viceversa. Núñez v. Cintrón, supra.
La conducta del doctor González se apartó de las normas de razonabilidad y prudencia que rigen el ejercicio de la
B — El concepto de diagnóstico
El diagnóstico como preámbulo al tratamiento médico constituye el elemento cardinal de la medicina. Toda aproximación judicial debe inquirir en cuanto a su calidad, extensión y eficacia como punto de partida para el problema planteado de la negligencia médico-hospitalaria.
Se acepta que no existe un examen físico completo per-fecto. Por ello la metodología de la medicina moderna parte de varias premisas. Primero, un examen básico rutinario permitirá, de ordinario, identificar casi cualquier anormali-dad significante. Identificada ésta, se procederá a inspec-cionar en detalle el área que representa problemas. El propó-sito es detectar con el mayor grado de certeza posible el misterio de determinada dolencia, esto es, obtener un diagnós-tico. Un buen método es aquel basado en una rutina lógica y ordenada. Al desarrollarse sistemáticamente este plan se logra economizar tiempo y minimizar el riesgo de error por omisión. La experiencia demuestra que son más los errores de este tipo que los de acción. 9 Cantor, Traumatic Medicine and Surgery for the Attorney, Washington, D.C., Butter-worth, 1963, pág. 604. Claro está, no puede diagnosticarse una condición apropiadamente si no se tiene razón alguna para sospechar su existencia. A. R. Holder, Medical Malpractice Law, 2da ed., New York, J. Wiley & Sons, 1978, pág. 71.
Segundo, un diagnóstico correcto depende de dos factores importantes: recopilación y análisis de la información. El primero, acopio de datos, requiere del médico capacidad para obtener datos certeros mediante la entrevista médica, historial del paciente y el examen físico. El análisis conduce al objetivo perseguido mediante una evaluación lógica de la data ante sí. Este proceso demanda conocimientos abarcadores y nociones en esta rama del
El doctor González no observó las buenas ñor-
Los hechos reflejan un récord médico incompleto del “que no se desprende diagnóstico alguno, como tampoco aparecen consignadas las alegadas advertencias que el [doctor] supuestamente hiciera en el sentido de que [el] paciente regresara si continuaba la condición”. Morales v. Hosp. Matilde Brenes, supra, pág. 191. (
Indemnizaciones
Resta considerar la razonabilidad y corrección de las indemnizaciones concedidas.
El primer planteamiento versa sobre la suma de $2,500 otorgada a la viuda Norma I. Cruz Rodríguez, e igual can-tidad a su hijo Alberto, como causas heredadas, por los sufrimientos que experimentó el causante Pérez Vargas antes de su deceso según la doctrina de Vda. de Delgado v. Boston Ins. Co., 101 D.P.R. 598 (1973).
Ciertamente la prueba estableció que Pérez Vargas estuvo sometido a intensos dolores desde el accidente hasta su muerte. Pero notamos que distinto a cuando esos sufrimientos son generados por la culpa de persona responsable, aquí no podemos atribuirle todos esos sufrimientos a la negligencia del hospital. Nacieron de un accidente automovilístico ajeno a la participación subsiguiente del médico González. Cuando llegó al hospital ya los padecía. Es razonable esperar que aun cuando hubiese recibido el mejor de los tratamientos, los dolores en mayor o menor grado los hubiese continuado padeciendo algún tiempo. Una intervención quirúrgica oportuna para sanar la laceración en el mesenterio, al igual que la curación de las cinco (5) costillas fracturadas, no hubiese eliminado el sufrimiento previo generado. Aunque estamos en un área sumamente especulativa, en estas circunstancias resultan más razonables las cuantías de $1,000 para cada reclamante por esta causa de acción. Publio Díaz v. E.L.A., 106 D.P.R. 854, 872 (1978). Deberán reducirse de ese modo las mismas.
También coincidimos con los demandados recurrentes en que la compensación concedida a la viuda e hijo ($60,000 y $25,000) por concepto de angustias mentales es altamente irrazonable. Urrutia v. A.A.A., 103 D.P.R. 643, 647 (1975). El examen de sus testimonios, si bien refleja una huella profunda en sus vidas, no arroja unas peculiaridades
En cuanto al lucro cesante, el mismo se ajusta a las guías básicas establecidas en Suro v. E.L.A., 111 D.P.R. 456 (1981). El tribunal de instancia computó a base de las tablas del Departamento del Trabajo Federal que una persona de 43 años tendría una expectativa de vida útil de 27 años. Es razonable. Utilizó las tablas de salario mínimo de dicho Departamento para proyectar el ingreso desde la fecha del accidente en adelante. Hizo una proyección futura con un incremento de 25 centavos anuales durante la vida útil de Pérez Vargas, a saber, 27 años, y extendió su capacidad productiva hasta los 70 años. Se restó un 33% por gastos pro-pios visualizados durante su vida útil. Los demandantes recurridos dependían del causante. La oficial de reclama-ciones de A.C.A.A., que estudió el caso de Pérez Vargas, declaró que éste tenía un historial de trabajo continuo. Con-sideramos razonable la partida concedida por este concepto. Sin embargo, esta sentencia debe ser notificada al Departa-mento de Hacienda, toda vez que el causante no rendía pla-nillas de contribución sobre ingresos. Suro v. E.L.A., supra.
La conducta del Hospital La Concepción fue temeraria. De hecho, el testimonio de sus peritos constituye, tal vez, la declaración que con mayor claridad configura su responsabilidad civil. La alteración del récord médico denota una actitud extrema de no aceptar responsabilidad. Se arriesgó a litigar un caso del que se desprendía prima facie
Finalmente, con relación al error sobre el memorando de costas, basado en que el abogado omitió expresar que “según el leal saber y entender del reclamante o su abogado las partidas de gastos incluidos son correctas y todos los desembolsos eran necesarios para la tramitación del pleito”, no se nos ha convencido de que ello haya afectado la legitimidad de las mismas. Tal inadvertencia no tiene la consecuencia de viciarlo de nulidad. Las palabras sustituías utilizadas por el abogado que lo juró de que “esta parte tiene derecho a recobrar las costas incurridas” cumplen sustancial y satisfactoriamente con el espíritu de la Regla 44.1 de Procedimiento Civil.
En virtud de lo expuesto, sujeto a las modificaciones ordenadas, se confirmará la sentencia dictada por el Tribunal Superior, Sala de Mayagüez, fechada 12 de julio de 1983.
(1) A la viuda Norma I. Cruz Rodríguez le concedió $60,000 por angustias men-tales y pérdida de consorcio; $2,500 por la causa heredada de los sufrimientos de Pérez Vargas; y $111,055.53 por lucro cesante. A su hijo Alberto Pérez Cruz, $25,000 por sufrimientos y angustias mentales, más $2,500 por concepto de la causa heredada y $7,530.21 por lucro cesante. Además impuso $7,000 en honorarios de abogado, costas, más intereses desde la radicación de la demanda.
Más adelante pasaremos juicio sobre la razonabilidad y corrección de estas indemnizaciones.
(2)López v. Hosp. Presbiteriano, Inc., 107 D.P.R. 197, 225 (1978). (Opinión disi-dente del Juez Asociado Señor Irizarry Yunqué.)
(3) En cuanto a este argumento —omitir tal hecho en la demanda original— ello es inconsecuente. El Derecho Procesal moderno ha abandonado la teoría de que una demanda debe contener con lujo de detalles todos los hechos en que se funda la causa de acción.
(4) Carecen de mérito los errores relativos a que el tribunal de instancia permi-tiera la enmienda a la demanda en una etapa avanzada de los procedimientos y admitiera fotocopia del documento oficial de protocolo de autopsia, a pesar de que el patólogo no compareció para identificarlo.
Los autos reflejan que dicha autopsia, de carácter mandatorio, fue realizada por instrucciones del Ministerio Fiscal bajo la autoridad conferida por los Arts. 31 y 10 de la Ley Núm. 5 de 21 de noviembre de 1978 (18 L.P.R.A. secs. 851dd y 851i). Formaba parte del récord oficial de la A.C.A.A. El patólogo que la efectuó, Dr. Miguel A. Rivera Bonilla, estaba fuera de la jurisdicción de Puerto Rico. Véase Pueblo v. Millán Meléndez, 110 D.P.R. 171, 174-176 (1980).
En cuanto a la enmienda a la demanda, la amplia discreción concedida por las reglas procesales al tribunal de instancia le facultaban para adoptar dicha deter-minación. Su función de impartir justicia y descubrir la verdad lo requerían. Reglas 13.1 y 13.2 de Procedimiento Civil; Reglas 64(B)5, 65(A)(h) y 71 de las de Evidencia. Sobre las enmiendas a las alegaciones véanse: Epifanio Vidal, Inc. v. Suro, 103 D.P.R. 793, 795 (1975); Srio. del Trabajo v. Vélez, 86 D.P.R. 585, 589-590 (1962); Gutiérrez et al. v. Foix et al., 23 D.P.R. 73, 75 (1915); Fernández v. Pescay et al., 26 D.P.R. 808, 813-814 (1918).