Número: R-83-429 | Supreme Court of Puerto Rico | Mar 14, 1985
emitió la opinión del Tribunal.
“Y si esto es así, decimos nosotros, si el riesgo es la sombra que siempre se proyecta sobre la mano que opera en defensa de la vida o de la salud ¿a qué crear ese mismo riesgo sir-viendo a las exigencias de la puerilidad . . . ?” (Énfasis en el original.) J. Silva De la Riestra, Responsabilidad Médica ante la Ley, IX Rev. C. Abo. La Plata 49, 65 (1967).
rH
Alberto Lozada Montañez desde los doce (12) años pre-sentó en repetidas ocasiones una condición de hematuria leve —sangre en la orina— que él describía como “que orinaba color coca cola”. Según su padre, Sr. Jesús Lozada Aponte, en ocasiones sentía dolor en el área de los riñones. Por esta razón el 4 de junio de 1976 —cumplía los diecisiete (17) años en el mes de septiembre— visitó al especialista en nefro-logía Dr. Jorge Corretjer Benvenutti. Su entonces novia, hoy esposa, Sra. Migdalia Martínez Piñero lo refirió y acompañó. Era la secretaria en el consultorio privado del doctor Corret-jer. El galeno lo atendió. Comenzó el tratamiento privada-mente, pero debido a que Alberto carecía de medios econó-micos para sufragar los exámenes recomendados, continuó viéndolo y brindándole atención y tratamiento por aproxima-damente dos (2) años en el Departamento de Clínicas Ex-ternas (OPD) del Hospital Regional de Caguas. En dicho lugar este facultativo prestaba servicios para el Estado. Allí subsiguientemente se anotó en el historial clínico que la hema-turia se presentaba cuando hacía ejercicios violentos.
El récord médico del Hospital Regional de Caguas de-muestra presiones diastólicas normales, así como anormales (95 o más en un paciente de 16 años), también indica dicho récord que en la orina había en algunas ocasiones no más de dos células rojas por “high power field”. Los estudios radio-isotópicos hechos en 19 de abril y 5 de julio de 1977 demos-traron problemas con la función renal (fase excretorial) en ambos riñones (disfunción), pero más marcada en el riñón izquierdo y flujo de sangre renal deficiente en ambos lados,
Al persistir la hematuria leve y ante un cuadro recu-rrente, para abril de ese mismo año, el doctor Corretjer diag-nosticó preliminarmente la posibilidad de una pielonefritis o glomerulonefritis. C
El 1ro de junio de 1978, bajo los efectos de anestesia local, se hizo la biopsia renal percutánea (a través de la piel), o
Ante el Tribunal Superior, Sala de Caguas, Alberto, su esposa, y sus padres demandaron al doctor Corretjer, su ase-guradora la Corporación Insular de Seguros y el Estado Libre Asociado. Luego de un técnico y complejo proceso donde testi-ficaron cuatro (4) peritos —en adición a otros médicos que intervinieron en el tratamiento y estudios— el tribunal en elaborado dictamen declaró con lugar la acción. En esencia,
Acordamos revisar.
HH
Existe consenso casi unánime en la comunidad medica de que la biopsia renal es el único medio disponible para llegar a un diagnóstico definitivo de las enfermedades que se sospe-chaba padecía el paciente. Así lo confirmaron los peritos pre-sentados durante el proceso. El de la parte demandante, uró-logo, Dr. José Díaz Buxó expresó: “verdaderamente, la única manera de establecer definitivamente, sin lugar a dudas, la causa de la glomerulonefritis, es el tejido, el examen del tejido a través de una biopsia renal.” T.E., Vol. 1, pág. 215. El pe-rito de los demandados, urólogo, Dr. Manuel Martínez Maldonado, igualmente indicó: “la única manera certeráUé hacer esa ... ese diagnóstico es haciendo una biopsia renal.” T.E.,
El valor e importancia de este método diagnóstico es am-pliamente reconocido. La biopsia renal “constituye un pro-cedimiento diagnóstico valioso que sirve también como guía para el tratamiento racional. La técnica ya ha sido bien esta-blecida, y proporciona con frecuencia tejido suficiente para microscopía ordinaria y electrónica y para examen inmuno-fluoreseence”. (Traducción nuestra.) D. R. Smith, General Urology, 8va ed., California, Lange Medical Pubs., 1975, págs. 357, 358. Se suele expresar que “la biopsia renal es ciertamente el único método de hacer un diagnóstico histoló-gico exacto durante la vida del paciente”. (Traducción nues-tra.) H. E. Wardener, The Kidney — An Outline of Normal and Abnormal Structure and Function, 4ta ed., Londres, Churchill Livingstone, 1973, pág. 17. D. A. K. Black, Renal Disease, 2da ed., Philadelphia, F. A. Davis Company, 1967, pág. 170. El método no es infalible. Debido a lo pequeño de la muestra (alrededor de 25 glomérulos de aproximadamente un (1) millón), a menudo el espécimen puede tratarse de tejido normal y sano, y el resultado ser negativo, aun cuando exista el padecimiento. Por ello algunas autoridades opinan que la prueba está contraindicada en infecciones de riñones y sola-mente debe usarse después de haberse agotado otros métodos. Kidney and Urinary Tract Infections, Indianapolis, Lilly Research Laboratories, 1971, pág. 53; B. M. Brenner y F. C. Rector, The Kidney, Filadelfia, W. B. Saunders Co., 1976, pág. 1080.
No obstante, se admite generalmente que para conocer con
Una consecuencia inevitable de la biopsia renal percu-tánea, es la hematuria, siendo frecuentemente mínima y tran-sitoria. M. Immergut y A. Plotkin, Hemorrhage Following Needle Biopsy of Kidney, 211 J.A.M.A. 827 y ss. (1970). Sin embargo, no puede descartarse la posibilidad postbiopsia de un cuadro de hematuria de carácter serio, como una de las probables consecuencias, aunque mínimas, de las cuales no se está exento, aun en las manos médicas más hábiles. Ello es por razón de que la biopsia renal percutánea es un procedi-miento invasivo que “[a] pesar ... de la pielografía(
f — l H-1
En el caso de autos, el codemandado doctor Corretjer —quien había realizado numerosas biopsias renales sin haber confrontado nunca complicaciones serias— luego de innume-rables exámenes y análisis que no descubrieron la etiología de la hematuria, usando su mejor juicio optó por corroborar su diagnóstico preliminar. Con ese propósito realizó la biop-sia renal en Alberto, que era el único medio que consideró apropiado y tenía disponible. La corrección del procedimiento
El sitio específico del área de sangría era un dato esencial para tener una oportunidad —aunque no garantizada— de salvar el riñón en situaciones como la de Alberto. Los peritos presentados en el proceso convinieron en que un arteriograma pudo haberlo señalado.(
Un arteriograma es la infusión de material de contraste. Por esto quiero decir, cualquier materia que sea “radio opaca”,*212 que al tomar Rayos X aparece como una mancha del contraste, usualmente blanca, se inyecta en un vaso sanguíneo, en una arteria, se inyecta directamente en el sitio que se quiere diag-nosticar, y por eso se le llama selectivo, un arteriograma se-lectivo, y nos deja saber el flujo sanguíneo a través de ese vaso sanguíneo. En otras palabras, nos enseña la distribu-ción de la sangre desde el punto de inyección hasta el punto de distribución del flujo sanguíneo. T.E., Vol. 1, págs. 173-174.
El conocimiento del lugar de la sangría pudo haber redu-cido la posibilidad de la nefrectomía realizada. Sobre el particular el cirujano Medina Rosario expuso que “[s]i se loca-liza el área, se pudo haber hecho o una ligadura de una sutura del área de la lesión (
Hechas estas aclaraciones, debemos concluir que conocido el lugar exacto de la sangría aumentaban las posibilidades de haber salvado total o parcialmente el riñón de Alberto. Sin embargo, es cuestionable que jurídicamente po-
Para evaluar en el caso de autos si existía el deber del Estado de poseer un equipo de arteriografía en el Departamento de Urología del Hospital Regional —que es la premisa cardinal en que basó el foro de instancia la responsabilidad— como lugar donde se realizaban biopsias renales, debemos considerar ese deber configurado en el contexto de la figura de la previsibilidad, y el elemento rector que la complementa: la razonabilidad. Ésta a su vez se nutre de factores adicionales tales como onerosidad, apremio, recursos, y sobre todo, el reconocimiento y aceptación de alternativas por la profesión médica.
La hematuria de carácter serio como resultado de biop-sias de esta índole es una probabilidad latente, y a veces inevitable, aun utilizando las mejores técnicas actuales. Algunos consideran que estas serias complicaciones ocurren entre el 5 al 10% de las situaciones. Wardener, op. bit, pág. 17. Otros las sitúan específicamente en el 5 % de los casos. J. J. Kaufman, Advances in Diagnostic Urology, Boston, Little, Brown and Company, 1964, pág. 133. Frente a estos datos, otro autor nos indica que el número de complicaciones que tiene como resultado una nefrectomía se encuentran en un nivel bajo, entre el .02 al .1% de las ocasiones. J. B. Dosseter, In-
Al tomarse la decisión de explorar el riñón, con el concurso del paciente y sus familiares, ya tenía ante sí el cuadro de la precaria salud de Alberto. Diariamente su condición se iba deteriorando. No podía ser trasladado al Centro Médico sin grave riesgo para su persona. Bajo estas circunstancias no podemos sostener la responsabilidad predicada en la ausencia del equipo de arteriografía. Equivaldría a responsabilidad objetiva o absoluta, lo que representa un obstáculo insalvable que limitaría la iniciativa y discreción de los médicos para actuar en situaciones apremiantes que así lo exigen, aun cuando puedan existir divergencias de criterios respetables en cuanto a uno u otro curso de acción.
Lo esencial es dictaminar si el tratamiento es uno aceptable que satisfaga las exigencias generalmente recono-
Albergamos reservas fundadas, sobre si el arteriograma era el método imperativamente a seguir en los hechos ante nos. Algunas autoridades médicas, aun cuando reconocen el valor e importancia de la arteriografía en situaciones de le-siones renales, indican que “ [a] unque ciertos centros son ex-tremadamente entusiastas con relación al tratamiento indi-cado [arteriograma] nosotros entendemos que no debe ser utilizado rutinariamente y que cada caso debe ser individua-lizado”. (Traducción nuestra.) R. Kendall y L. Karafin, Renal Injuries, Med. Trial Tech. Q., 493, 495 (1975).
Con relación a la condición delicada, inestable y fluctuante de Alberto, el doctor Martínez Maldonado, perito de los de-mandados, se expresó con recelo y cautela sobre la sabiduría de practicarle el arteriograma:
[Y] o tengo el riñón muy poco lleno de sangre porque el señor ha sangrado mucho y le tengo que inyectar a presión un tinte, pues mire, explotó el riñón porque ahora el riñón no tiene la defensa de estar distendido y poder hacerle resis-tencia a eso y se va a ir por el sitio de menor resistencia, se va a salir el tinte por el boquete de la aguja y se puede frac-turar el riñón literalmente, o sea, fracturar, abrirse, hendirse y el tinte se escaparía al espacio retroperitoneal y es como todos, ese es un tinte que cuando uno se lo pone en la vena a uno, pues circula, el riñón mismo lo bota, pero si se le acumula a usted en los espacios abdominales le d[a] una peritonitis química. Es una cosa que no, que no contiene ningún negocio de estar ahí. No tiene nada que buscar en ese sitio. De modo que, me parece, que porque se hizo bajo las circunstancias lo que fu[e], humanamente posible hacerse. T.E., Yol. 3, págs. 139-140.
Recapitulando, ante el cuadro clínico individual de
HH <1
Finalmente, tampoco puede sostenerse la determinación del tribunal de instancia en el sentido de que medió negligen-cia al realizarse la biopsia sin un diagnóstico diferencial pre-vio. En el caso particular de Alberto, las enfermedades pro-bablemente padecidas eran glomerulonefritis o pielonefritis. Se desconocían sus posibles causas. El tribunal concluyó que exámenes tales como “Anticuerpo Antinucleares”; “LE Clot test” para lupus y “ASO titer” hubiesen dado una tendencia indicativa de glomerulonefritis. Por lo tanto, al no realizarlos no se distinguió entre pielonefritis y glomerulonefritis. Erró.
La doctrina de diagnóstico diferencial —Morales v. Hosp. Matilde Brenes, 102 D.P.R. 183 (1974) y Pérez Cruz v. Hosp. La Concepción, supra— está basada en la exigencia de un procedimiento para distinguir entre posibles padecimientos que requieren tratamientos diferentes y específicos. Esa no es la situación de autos. Aquí, la distinción entre uno u otro padecimiento no hubiese descartado la necesidad de la biopsia renal la cual estaba indicada como único medio disponible para tratar de hacer un diagnóstico preciso. Black,
Se dictará sentencia que revoque la del Tribunal Superior, Sala de Caguas.
(1) “La pielonefritis es definida como cambios (patológicos y fisiológi-cos) que ocurren como consecuencia de infección en el riñón.” B. M. Brenner y F. C. Rector, The Kidney, Filadelfia, W. B. Saunders Co., 1976, pág. 1080.
“Glomerulonefritis es un desorden en el riñón, en el cual el glomérulo es lesionado a través del mecanismo inmunológico. Se manifiesta, carac-terísticamente, por ciertos cambios prolíferos e inflamatorios de la estruc-tura glomerular y una presentación clínica distintiva.” (Traducción nues-tra.) Abner-Golden y J. F. Maher, The Kidney-Structure and Function in Disease, Baltimore, The Williams and Wilkins Company, 1971, pág. 89.
A su vez el glomérulo es el “manojo de vasos capilares de los corpúscu-los renales, alimentados por las ramas terminales de la arteria renal”. Diccionario de Ciencias Médicas Dorland, 6ta ed., Argentina, Librería “El Ateneo”, 1979, pág. 611.
(2)El cuerpo humano contiene aproximadamente 5 litros de sangre. V. B. Montcastle, Medical Phisiology, 13ra ed., San Luis, The C. V. Mosby Co., 1974, Vol. 2, pág. 846.
(3) “Radiografía de un territorio arterioso que se obtiene inyectando en el tronco principal una sustancia opaca a los rayos X.” Diccionario de Ciencias Médicas Dorland, op. cit,, pág. 145.
(4) “Registro radiográfico de las vías excretoras del riñón.” Diccionario de Ciencias Médicas Dorland, op. cit., pág. 1094.
(5) “Examen de la imagen formada en una pantalla fluorescente por un cuerpo interpuesto entre ésta y una fuente de rayos Roentgen.” íd., págs. 565 y 1207.
(6) “Las potenciales complicaciones serias . . . casi siempre cesan sin necesidad de terapia específica, transfusión u operación alguna.” (Traducción nuestra.) J. J. Kaufman, Advances in Diagnostic Urology, Boston, Little, Brown and Company, 1964, pág. 133.
(7)En ello coinciden los peritos de los demandantes (Dr. Fernando Recio, T.E., Vol. 1, pág. 60, y el Dr. José A. Díaz Buxó, T. E., Vol. 1, págs. 229-230, 244-247, y 213), así como el de los demandados (Dr. Manuel Martínez Maldonado, T.E., Vol. 3, págs. 250-260, y 271-273).
En adición, el médico que realizó la exploratoria y nefrectomía, doctor Medina Rosario, expresó que tuvo que extirparle el riñón, pues no se encon-tró el área de la sangría. Admitió que un arteriograma pudo haber ayu-dado a localizar el sitio exacto de sangramiento. T.E., Vol. 1, págs. 105-112.
(8)El Dr. Manuel Martínez Maldonado descartó la posibilidad de este procedimiento. T.E., Vol. 3, págs. 282-284.
(9) Interrogado sobre el índice de complicaciones de la biopsia renal percutánea, el doctor Díaz Buxó atestó:
“Juez:
“P. Doctor, usted habló de la biopsia renal, dice que es una prueba electiva y que el índice de complicaciones es alto.
“Dr. Díaz:
“R. Cierto.
“P. ¿Usted nos podía dar, en términos numéricos cuál es el índice de complicaciones?
“R. Muy bien.
“P. En una y en otra biopsia, porque usted está hablando de índice de complicaciones en qué tipo de biopsia, ¿en la que se hizo en este caso?
“R. En la biopsia percutánea, s[í]. Me limité a hablar de las compli-caciones en la biopsia percutánea, en la biopsia cerrada. Para usar números que no provengan de una serie, sino que sea una serie colectiva de la litera-tura incluyendo varios miles de series, que creo es lo más justo, ah . . . vamos a hablar de las complicaciones que mencionamos anteriormente. Ah . . . primero: morbilidad en general. Ah . . . cualquier problema, cual-quier cosa que cause dolor, que cause molestia, que determine que el pa-ciente tiene que quedarse en el hospital más de las 24 horas, pues la inciden-cia es de alrededor del 9%, y varía entre 4.6 y 11%, de los pacientes.
“P. Perdón, ¿me quiere repetir eso, por favor?
“R. S[í], entre 4.6 y 11% de los pacientes tienen algún tipo de pro-blema. Así que alrededor del 8 ó 9%.
“Específicamente, hematuria gruesa varía entre el 3 y el 40% de las series. De hecho, la serie de 40% es una de las más grandes, ‘Welt.’ En nuestra serie de mil casos consecutivos, me parece que fu[e] . . . bueno, —no me parece— lo digo específicamente, fu[e] 6.9% de los pacientes tu-vieron hematuria gruesa. Hematomas perirenales, clínicamente hablando, algo que se manifieste como en este caso, como una masa, dolor, baja en el hematocrito, evidencia clínica, es de alrededor del 1.5%, uno y medio por ciento, de uno a dos pacientes, en cien, van a tener un problema de esa mag-nitud. Pacientes que requieren transfusiones debido a que la sangría es de tal grado que indica clínicamente que se deben de recibir, entre medio por ciento, entre punto cinco por ciento y tres por ciento de los pacientes en la serie grande de la literatura.
“R. Que requirieron transfusiones, ya fueran hematoma perirenal, hematuria, ah . . . ah . . . sangría interna por la razón que fuera, que re-quirieron cirugía, en la serie nuestra de mil casos, dos ‘pacientes en mil, re-quirieron cirugía. Y en la literatura varia cerca de estos números. Varía entre uno por ciento, entre uno y cien y uno, en dos mil pacientes. Así que la variedad es increíble. Muy pocos pacientes, en otras palabras, requirieron*215 cirugía, específicamente, de siete series grandes, hubo tres de ellas donde ningún paciente requirió cirugía. En la nuestra, dos en mil, en la de ‘Welt’, punto cero seis por ciento, que son seis en diez mil y en la de ‘Slotkin’, tres en mil. Así que cirugía es poco frecuente.” (Énfasis nuestro.) T.E., Vol. 1, págs. 231-233.