113 P.R. Dec. 719 | Supreme Court of Puerto Rico | 1983
emitió la opinión del Tribunal.
La realidad del mundo y la naturaleza humana son muy complejas. Frecuentemente los tribunales somos llamados a dirimir controversias sobre problemas técnicos, con algunos de los cuales estamos poco familiarizados. En tales situa-ciones, mediante el estudio de las distintas fuentes accesi-bles del saber, ampliamos nuestros conocimientos y, apli-cando la experiencia judicial y el sentido común, tratamos de lograr una prudente apreciación de lo razonable y arribar a un resultado justiciero.
Este es un caso plagado de controversias periciales médicas. En circunstancias como ésta hemos resuelto que estamos en la misma posición que los tribunales de instancia para evaluar y dirimir los conflictos entre las autoridades opuestas. Velázquez v. Ponce Asphalt, 113 D.P.R. 39 (1982); Zambrana v. Hospital Santo Asilo de Damas, 109 D.P.R. 517, 522 (1980), y casos allí citados. Expongamos los hechos.
El 5 de junio de 1969, aproximadamente a las 2:30 p.m., Wilmer Iván Cruz Osorio, de 10 años, mientras jugaba con sus amigos, cayó de un árbol a la tierra, donde había vidrios y piedras. Como consecuencia se hirió seriamente el brazo izquierdo (fractura compuesta o abierta) y fue llevado al Centro de Diagnóstico de Río Piedras. Dicho Centro presta servicios ambulatorios a través de un Departamento de Clínicas Externas. Atiende pacientes, provee medicamen-tos, y, de estimarse necesario, refiere ciertos casos al Centro Médico. En aquel entonces no contaba con un especialista en ortopedia. Previa evaluación, el menor fue referido y enviado en ambulancia al Centro Médico con un diagnóstico de fractura compuesta de la muñeca izquierda y una posi-
Esa noche el dolor no dejó de aquejar a Wilmer Iván, por lo que al día siguiente fue llevado de nuevo al Centro de Diagnóstico de Río Piedras. Allí fue atendido por el Dr. Francisco Rampolla Briganti, quien lo refirió para evalua-ción a ortopedia del Centro Médico con observaciones respecto a la naturaleza de su lesión, que sufría dolor agudo, mostraba los dedos hinchados y aparentaba tener muy apretado el yeso.
No está claro cuál fue el tratamiento recibido por el menor ese día en el Centro Médico. El récord sólo contiene una breve anotación escrita por un médico no identificado, la cual alude a que el yeso estaba apretado; que se le había separado más; y a una indicación, aparentemente dirigida al ortopeda, en que hacía referencia a una bivalvulación del yeso.
Al otro día, 7 de junio, el menor fue nuevamente llevado al Centro de Diagnóstico de Río Piedras quejándose del dolor. Lo atendió otra vez el doctor Rampolla Briganti
Ese día fue atendido en el Centro Médico por el Dr. José Abreu, ortopeda del Hospital Municipal de San Juan. El tratamiento consistió en recetarle medicamentos para ali-viar su dolor. La hoja correspondiente del récord contiene una referencia a su fractura, al hecho que el día anterior se le había aflojado el yeso porque estaba apretado, y que había sido referido para evaluar una posible infección secundaria. También se consigna la observación de que el niño tenía fiebre y lloraba constantemente. En la parte inferior del documento se incluye una indicación de que el niño lloraba muy fuertemente y que se trasladara a la Sec-ción de Ortopedia.
El 8 de junio el menor fue llevado al Centro de Diagnós-tico por cuarta vez en cuatro días. El médico que lo atendió, Dr. Martiniano Costa, volvió a referirlo al Centro Médico. Las anotaciones de este galeno llaman la atención al trauma sufrido por el menor y a su tratamiento, así como a que el yeso se le había aflojado dos días antes. Observa que el dolor y la hinchazón de los dedos continúan y que el yeso todavía luce apretado. Sugiere que lo examine un ortopeda.
En el Centro Médico el menor fue atendido por el ortopeda Dr. Juan Rodríguez Colón, quien se circunscribió a aflojar un poco más el yeso y recetarle medicamentos para calmar el dolor.
El 9 de junio, en lo que ya se había convertido en una patética rutina, el niño regresó al Centro de Diagnóstico de Río Piedras quejándose de dolor. El Dr. Arturo Añeses observó por primera vez cianosis en los dedos de su mano
Ya en el Centro Médico el menor fue hospitalizado por órdenes y bajo el cuidado del doctor Grovas. No fue hasta ese momento, o sea casi cinco días después de la interven-ción original, que el yeso le fue removido. Se descubrió en-tonces que bajo el yeso su brazo estaba necrótico con señas de putrefacción. Los exámenes de tejido confirmaron el diagnóstico de gangrena gaseosa.
El 10 de junio, para salvarle la vida, el Dr. José Abreu procedió a la amputación del brazo izquierdo. Posterior-mente apareció otra zona necrótica en la punta del muñón, y hubo que realizar una segunda operación, amputándole otra parte del brazo.
A raíz de lo anterior, el menor y sus familiares presen-taron demanda por daños alegando mala práctica de la medicina por los facultativos que lo atendieron. En sus méritos, el tribunal desestimó la acción. Acordamos revisar.
HH
A los fines de evaluar en su fiel perspectiva los plantea-mientos de las partes, en buena metodología expositiva, debemos precisar la naturaleza de la enfermedad que padeció Wilmer Iván.
La gangrena gaseosa o mionecrosis clostridia es causada principalmente por la bacteria anaerobia Clostridium Per-fringens (Cl. Welchii).
Aunque en condiciones normales son inofensivos, estos organismos pueden ser fuente de viciosas infecciones cuando las condiciones del cuerpo se trastocan. Así ocurre cuando existe algún trauma severo, tal como una fractura com-puesta, donde por definición siempre hay una herida abierta o expuesta. Aufranc et al., Gas Gangrene Complications, Fracture of the Tibia, 209 JAMA, Núm. 13, 2045 (Sept. 1969). En esas circunstancias estos organismos pene-tran al cuerpo a través de la herida y se localizan en las zonas necróticas y carentes de oxígeno. Estas áreas, debido a su disminuido potencial de oxireducción, propician el cre-cimiento y la multiplicación de la bacteria. Este creci-miento se estimula todavía más, como ocurre normalmente en casos de heridas abiertas, si existen cuerpos extraños, tales como partículas de sucio, pedazos de ropa, y otros.
Una vez localizadas en esas áreas necróticas, estas bacterias pueden dar lugar a infecciones y enfermedades diver-sas. Por ejemplo, puede surgir una infección de tétano, el cual es ocasionado por la bacteria Clostridium Tetani, o también una “Cellulitis Clostridia” o “Mionecrosis Clostri-dia”, ambas ocasionadas por la bacteria Clostridium Per-fringens. Bornstein et al., Anaerobic Infections: Review of Current Experience, 43 Medicine 207-232 (1964); I Campbell’s Operative Orthopaedies, 5ta ed., 1971, págs. 491-492; Simon y Swartz, loe. cit.
Se desconoce cuál es el mecanismo exacto que trans-forma el estado saprofito de la bacteria, en estado gangre-noso. Se sabe que la infección avanza, no mediante la pro-pagación inmediata de la bacteria, sino a través de la producción de varias exotoxinas, la principal de las cuales es la Lecitinasa o a-toxina. Estas toxinas, según aumenta su concentración, van difundiéndose por el cuerpo y el sistema circulatorio. Su efecto es sumamente nocivo, ya que des-truyen las paredes de la célula y causan la muerte celular. Esto, a su vez, genera nuevas zonas de tejido necrótico y de bajo potencial de oxireducción que son invadidas por las bacterias y constituyen un medio propicio para su creci-miento. Harrison, op. cit., pág. 691; Weinstein y Barza, Gas Gangrene, 289 N. Engl. J. Med. 1129 (1973).
El proceso a veces es fulminante. El período de incu-bación varía de 6 horas a 6 semanas, aunque el promedio es
La incidencia de la gangrena gaseosa no se conoce con precisión. Durante la Primera Guerra Mundial la hubo en aproximadamente 10% de las heridas abiertas. Cecil y Loeb, op. cit., pág. 408. Para la Segunda Guerra Mundial se redujo al 1%. Respecto a las heridas abiertas civiles, los estudios citan una incidencia aproximada de 1.76 a 2 por ciento, a pesar de que hasta el 80% de todas las heridas abiertas mayores están inicialmente contaminadas por Clostridium Perfringens. Cecil y Loeb, op. cit., pág. 408; Mandell, op. cit., pág. 820; Rockwood y Green, op. cit., pág. 194; y 4 Lawyer’s Medical Cyclopedia, Rev. Vol., Sec. 30.21, pág. 209. Por otro lado, la cantidad de casos de gangrena en los brazos de los pacientes es considerable: 22.6% de todos los casos de gangrena gaseosa. Cantor, op. cit., pág. 257.
La bacteria puede ser reconocida mediante una prueba con el tinte de Gram (grampositiva), o mediante el examen en laminilla de una muestra de tejido (frotis). Estos méto-dos, aunque rápidos, no son extremadamente precisos. La identificación exacta mediante cultivo puede tomar mucho tiempo y no ser útil para una diagnosis temprana. Cantor, op. cit., pág. 261; Rockwood y Green, op. cit, pág. 195. Sin embargo, ésta se puede apreciar a base de sus inconfundi-bles síntomas.
Mandell los describe así:
El principio es agudo. El dolor es su síntoma más temprano e importante. Aumenta rápidamente en intensidad y es más severo que el dolor generalmente asociado con la lesión previa*728 o el tratamiento quirúrgico. El paciente pronto luce severa-mente enfermo, pálido y sudoroso. El pulso es rápido, la presión sanguínea baja y a esto sigue el shock y la insuficiencia renal. El paciente puede estar apático o puede estar aprehen-sivo e intranquilo pero mentalmente lúcido. Puede sobrevenir delirio, estupor e inconsciencia. Frecuentemente la fiebre está presente, aunque con alza de temperatura de menos de 38.3°C (101° F). La hipotermia es una pobre señal para diagnosticar y usualmente está asociada con el shock. La ictericia puede ser evidente. El proceso puede progresar rápidamente en cuestión de horas con un desenlace fatal a menos que se trate apropia-damente.(7) (Énfasis nuestro.) Op. cit., pág. 821.
A la par con estos síntomas también ocurren cambios visibles en el exterior de la herida.
[L]a herida se vuelve dolorosa y se hincha netamente. Unas horas más tarde después de empeorar los signos y síntomas, empieza a exudar un líquido claro pardusco en la herida y puede percibirse cierta crepitación en los tejidos vecinos. Comienza un cambio de color bronceado en el borde de la he-rida, que se difunde hacia afuera. Pueden aparecer ampollas llenas de líquido purpúreo. Muchos observadores describen un olor caracterizado como “olor a ratón”. Por entonces el paciente puede estar anúrico y en colapso vascular irreversible. Cuando se expone el músculo por incisión tiene aspecto “cocido” o muerto —no sangra cuando se corta ni se retrotrae cuando se pincha. Los frotis del músculo afectado muestran un gran número de bacilos grampositivos, sin ningún otro germen, pero muy pocas células de pus. Los frotis y cultivos del exudado de la herida en la superficie pueden demostrar otros organismos además de los clostridios, especialmente en heridas muy contaminadas. Las radiografías muestran la presencia de gas en los haces musculares y su alrededor, en forma de heléchos o de encaje. La mionecrosis por clostridios no tratada casi siempre resulta mortal.(8) Cecil y Loeb, op. cit., pág. 408.
Ahora bien, para asegurar la plena eficacia del desbri-damiento éste debe ser efectuado dentro de un corto inter-valo de tiempo después de que se ha sufrido la lesión. Esto usualmente significa un período de no más de 12 horas des-pués del accidente. Durante este período las bacterias no han tenido oportunidad de penetrar profundamente en el cuerpo y asentarse. Así, pues, un desbridamiento concien-zudo en este momento debe ser suficiente para eliminar la mayoría de ellas. Por el contrario, después de este período
Sin embargo, la técnica del desbridamiento no es infali-ble. Hemos visto que aproximadamente el 2.5%
Otros posibles tratamientos incluyen la administración de antitoxinas, lo cual no está siempre recomendado, pues existe el riesgo de una reacción anafiláctica. También el llamado tratamiento de oxígeno hiperbárico, que consiste en la administración de oxígeno a alta presión dentro de una cámara cerrada. Este último tratamiento, aunque controvertible, ha llegado a producir buenos resultados, a pesar de que también conlleva riesgos de paros respiratorios, con-vulsiones y otras complicaciones. Rockwood y Green, op. cit., pág. 196; Harrison, op. cit., pág. 964.
La mortalidad en los casos de gangrena oscila entre un 15% y un 45%. Cantor, op. cit., pág. 263; 2 Scientific American Medicine, Cap. V, Anaerobic Infections (1980). Camp
Aclarada la etiología, sintomatología y tratamiento de la gangrena gaseosa, examinemos los señalamientos de las partes.
HH ► — <
Los recurrentes alegan que el tribunal de instancia incidió al decidir que no había habido negligencia en el tra-tamiento médico recibido por el menor. En síntesis, sos-tienen que los médicos fueron negligentes en los siguientes extremos: (1) no limpiar y desbridar la herida al efectuar la reducción de la fractura; (2) suturar la herida de forma inmediata; (3) cubrir la herida con un yeso circular; (4) no crear una “ventana” en el yeso aplicado; (5) no hospitalizar al menor; y (6) hacer caso omiso de los síntomas de su con-dición. Observamos que las primeras cinco alegaciones van dirigidas a las acciones efectuadas por el doctor Grovas, mientras que la última se dirige a los restantes doctores que atendieron a Wilmer Iván. Analicemos.
En esa tarea es menester reconocer que la responsabilidad de los médicos es brindar a sus pacientes aquella atención que, a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, satisface las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la propia profesión médica. Oliveros v. Abréu, 101 D.P.R. 209 (1973); Morales v. Hosp. Matilde Brenes, 102 D.P.R. 188 (1974); González v. E.L.A., 104 D.P.R. 55 (1975); López v. Hosp. Presbiteriano, Inc., 107 D.P.R. 197 (1978); Negrón v. Municipio de San Juan, 107 D.P.R. 375 (1978). Así, un error de juicio en cuanto al diagnóstico o al tratamiento constituye una defensa cuando las autoridades médicas están en desacuerdo sobre cuál es el diagnóstico o tratamiento adecuado.
Como puede verse, al médico se le reconoce amplia dis-creción profesional en Sq trabajo; no es responsable de mala práctica cuando se enfrenta a una situación en la cual cabe duda educada y razonable sobre cuál debe ser el curso a se-guir. (Énfasis nuestro.) Pág. 228.
En virtud de lo expuesto, así como de la naturaleza de la enfermedad que posteriormente padeció Wilmer Iván, ana-licemos si desde su origen el 5 de junio de 1969, se siguió un tratamiento adecuado.
Esa tarde el doctor Grovas se vio enfrentado con un caso de emergencia consistente en una fractura compuesta,
Según expresado anteriormente, el objeto del tratamiento de las fracturas lo es el establecer la unión en una posición satisfactoria y devolverle la máxima funcionalidad a la parte lastimada. Pero en fracturas compuestas el tratamiento de la herida y la prevención de infecciones piogénicas y clostri-diales es de primordial importancia. El objeto del trata-*733 miento de emergencia es convertir una herida contaminada en una herida limpia, promoviendo así la cura temprana de los tejidos blandos y la transformación de una fractura poten-cialmente infectada a una cerrada y sanada. El tratamiento del hueso fracturado es de secundaria importancia. Op. cit., pág. 490.
Los demandantes aducen que la herida no fue limpiada ni desbridada antes de procederse a la reducción de la frac-tura. Sin embargo, el tribunal de instancia concluyó lo con-trario basándose únicamente en el testimonio del doctor Grovas. Notamos la ausencia en el récord del menor de toda referencia a este procedimiento, pese a que fue hecho bajo anestesia, como parte de la intervención que se le practicó, y que se recomienda que se lleve un récord detallado de lo que se le hace al paciente. Hayt, Medico-Legal Aspects of Hospital Records, 2da ed., 1977, págs. 29-32.
En Reyes v. Phoenix Assurance Co., 100 D.P.R. 871 (1972), señalamos la importancia de que los records médicos reflejen lo más fielmente posible todas las circunstancias de la atención brindada. Dijimos:
Aunque la falta de dichas anotaciones en el récord no nece-sariamente constituye negligencia per se, dicha omisión puede ser un factor a considerarse en la credibilidad que el médico merezca al tribunal con respecto al tratamiento que dio al paciente. La clase médica puede protegerse contra algunos pleitos injustificados con un récord médico completo y adecuado. Pág. 880.
La justificación que dio el doctor Grovas para haber omitido señalar estos datos fue que el desbridamiento era un procedimiento tan rutinario que se le había olvidado anotarlo. Aunque su explicación es razonable, no deja de proyectar dudas en cuanto a su aceptación, lo que nos mueve a tomarla con reservas. Sin embargo, no necesitamos pasar juicio sobre el crédito que debió merecer su testimo-nio, pues, como veremos, existen otros factores condicio-nantes que nos permiten llegar a la solución apropiada.
El segundo planteamiento de los recurrentes es que el doctor Grovas, al proceder a suturar la herida una vez había reducido la fractura, siguió un tratamiento no reco-mendado. Se nos sugiere que el procedimiento correcto era dejar la herida abierta de primera intención. Argumentan que de ese modo, de surgir una infección se podía detectar y controlar con mayor facilidad.
En la vista del caso todos los demandados, como peritos propios, — ortopedas Dr. Carlos Grovas, Dr. Juan Rodríguez Colón, Dr. José Abreu y el generalista Dr. Francisco Ram-polla— declararon que cerrar la herida es un procedimiento necesario para evitar una posterior contaminación de la misma que dificulte la unión del hueso. Por su parte, los demandantes intentaron demostrarlo mediante la presen-tación de textos reconocidos en el campo de esta especia-lidad. Sin embargo, el tribunal de instancia concluyó que “[l]as autoridades médicas presentadas por la parte deman-dante mediante textos no fueron claras sobre este extremo y [que] existe una seria discrepancia pericial sobre ello”.
Parece haber pocas dudas de que los huesos fracturados sanan más rápido y eficazmente cuando están envueltos en tejido blando, plegable y libre de infección. Así, como ha señalado Brav [cita omitida], uno de los objetivos tempranos del tratamiento de fracturas abiertas es el de convertirlas en [fracturas] cerradas. Claramente, la cura puede esperarse más prontamente si la herida se cierra primariamente por suturas, si no hay dificultades. Y aquí yace el problema. Cuando surge una infección en la parte profunda de una he-rida cerrada, puede que no anuncie su aparición pronta-mente, y puede suceder que pase algún tiempo antes de que la porción visible de la herida ofrezca alguna indicación de la presencia de la infección profunda. Durante este intervalo, el pus acumulado, sellado de toda salida a la superficie, se com-porta como un absceso, disecando a lo largo de los planos de tejido y usualmente alrededor de los fragmentos del hueso fracturado. Es el espectro de una infección así y de sus conse-cuencias el que debe tener en su mente un cirujano que esté considerando el cierre primario por sutura. . . . (Énfasis suplido.) Rockwood y Green, op. cit., pág. 135.
En consideración a este enfoque, y a base de la expli-cación ofrecida por el doctor Grovas, fácil es deducir que su
No es función de este Tribunal prescribir tratamientos médicos. Comprendemos que cada paciente puede presentar circunstancias particulares que hagan que un tratamiento específico sea o no sea recomendable.
La encrucijada de un médico ante estas circunstancias ha sido expuesta del siguiente modo por el ilustre cirujano Dr. Clay Ray Murray:
Ahora, cuando usted ha hecho esto [limpieza y desbrida-miento de la herida], una cosa que puede decir es: “Le he hecho un mínimo de daño a este paciente.” Créanme, ésta es una magnífica confesión que se puede hacer.
Segundo, usted puede decir: “He eliminado todo el tejido muerto que pude encontrar, todo el que creo que está muerto, y todo el tejido que creo que se va a morir. No he dejado espa-cios necróticos, y he salvado todo el tejido viable hasta donde puedo juzgar.”
Bueno, debería haber alguna diversión en esto. Así pues, vamos a hacer una pequeña apuesta con el paciente. Desde luego, él está inconsciente, pero no objetaría si estuviera cons-ciente. Voy a apostar mi juicio profesional contra su pierna. El problema es si vamos a cerrar esta herida o no. Desde luego, me podría equivocar, pero vamos a hacer de esto un evento deportivo. Así, voy a apostar mi juicio contra su pierna y voy a cerrar esta herida. No es una buena apuesta para el paciente, porque a cara usted gana y a cruz él pierde. No tiene una oportunidad. Si se alivia, usted es un magnífico doctor. Si no, mala suerte.
En cualquier otro lugar del cuerpo, si fuéramos a intro-ducir microbios a los tejidos y quisiéramos asegurarnos de que crecerían, crearíamos tensión en los tejidos. Sería un ambiente ideal para crear una infección. Sabemos que, cuando una porción del cuerpo es lastimada por un trauma, se hincha, surge hemorragia, edema, exudado inflamatorio, y los tejidos se hinchan. La hinchazón causa tensión, siempre y cuando esté confinada.
Así, dándonos cuenta de que estamos tratando con una he-rida en que todavía podemos haber dejado tejido muerto y en la que ciertamente hay tejido traumatizado, y en la que sabemos que hemos dejado algunos microbios, con la herida*738 abierta no puede haber tensión, porque los edemas y exuda-dos simplemente se filtran a través de la herida. No conside-ramos esto una proposición deportiva. . . . (Conferencia dic-tada ante la Central States Society of Industrial Medicine and Surgery en el año 1940 y citado en 2 Lawyer’s Medical Cyclopedia, Sec. 12.10, págs. 417-418.)(17)
Notamos, pues, como primera consecuencia, que de elegir suturar la herida el doctor Grovas tenía o debía ser consciente de que podía estar contribuyendo a que se desa-rrollase una infección, a la vez que disminuía las probabili-dades de su temprana detección.
A la suturación primaria y total siguió la colocación de un yeso circular. Existe controversia sobre si este trata-miento es recomendable, expresándose en la afirmativa los peritos demandados y en parecer contrario los textos pre-sentados por los demandantes. Aparte de las generaliza-ciones que la ciencia permita hacer, el efecto inmediato de esa medida en el brazo de Wilmer Iván fue entorpecer en mayor grado aún la observación de una infección que de ordinario manifiesta cambios fisiológicos visibles en la superficie de una herida.
Lo expuesto nos sugiere una interrogante: ¿Existían alternativas a la colocación del yeso circular? Sí. El doctor Grovas tenía la opción de evitar este riesgo, tomando la pre-caución de dejar una “ventana” en el yeso. La técnica requiere que se corte un pedazo de yeso después de insta-lado, de manera que el área de la herida sea visible. Este pedazo se vuelve a colocar luego en su lugar, de modo que forme una especie de tapa que permita posteriormente la observación directa de la herida cuantas veces sea necesa-rio. Rockwood y Green, op. cit, pág. 145.
Finalmente, alegan los demandantes que el doctor Gro-vas debió haber hospitalizado al menor para tenerlo bajo observación. Según surge de los autos, el doctor Grovas instruyó a los padres del menor que lo trajeran de nuevo a la “próxima Clínica de Ortopedia” y que lo llevaran al Cen-tro de Diagnóstico para ser evaluado dos veces al día. Existe controversia entre lo opinado en el juicio por los peritos y las autoridades sometidas por los demandantes en torno a si era “imprescindible” su hospitalización. Se acepta que era recomendable. Al no ser ingresado, disminuyeron aún más las ya pocas oportunidades de que la incipiente infección de Wilmer Iván fuera descubierta por el doctor Grovas u otro ortopeda. En las circunstancias específicas de este caso, al trasladar la responsabilidad de la evaluación del menor al Centro de Diagnóstico —donde los doctores no estaban totalmente familiarizados con el tratamiento efec-tuado al menor y donde no se contaba con las facilidades óptimas para enfrentar una emergencia— el doctor Grovas demostró un exceso de confianza, incurriendo en riesgos innecesarios.
Las autoridades consultadas están unánimes a los efectos de que una herida abierta y sucia es sumamente propensa a desarrollar algún tipo de infección, y que la atención y tratamiento médicos deben prever esta posibilidad. Se impone un enfoque clínico de activa cautela. M. Grossman y Silen, Serious Post-Traumatic Infections with Special Reference to Gas Gangrene, Tetanus and Necrotizing Facitis, 32 Postgrad. Med. 110-113 (1962). Gray, op. cit., Sec. 2.47(5); Campbell, op. cit., pág. 490; Smith, op. cit., pág. 217; Cantor, op. cit., pág. 261; Mandell, op. cit., pág. 135; 2 Lawyer’s Medical Cyclopedia, Rev. Vol. Sec. 12.24, pág. 435; Goldsmith, supra, pág. 2. No obsta que en el caso de autos la infección que finalmente se manifestara fuera poco común. Ello en nada reducía la obligación del médico de prever esa posibilidad.
La aplicabilidad de la doctrina sobre error de juicio, como eximente de responsabilidad médica —Oliveros v. Abréu, supra, págs. 227-228— está limitada a que el error sea razonable. No puede considerarse razonable un trata-
El tribunal de instancia en este caso dio gran importan-cia a nuestra decisión de Torres Pérez v. Hosp. Dr. Susoni, Inc., 95 D.P.R. 867 (1968), en que decidimos que no había responsabilidad. El caso es distinguible. Se estableció enfá-ticamente la forma en que la limpieza y el desbridamiento de la herida se llevaron a cabo; que el médico encargado tomó las precauciones de aplicar suero antigangrenoso, y de bivalvular el yeso del paciente; y, que este último per-maneció hospitalizado bajo la alerta vigilancia de otros facultativos. Ninguno de estos factores están presentes en el caso de autos. Nuestra decisión en aquel caso en nada con-tradice éste. Véase: Williams v. Vandenhoven, 482 P.2d 55 (1971).
O
Hemos visto que la imputación de responsabilidad del doctor Grovas se funda en su omisión de tomar las precau-ciones necesarias contra la posibilidad de una infección. De igual forma, todos los galenos que intervinieron con el niño en el Centro Médico durante su viacrucis post-operatorio descartaron, sin ninguna explicación, la alta posibilidad real de un proceso infeccioso, aun cuando hubo observa-ciones y referimientos específicos desde el Centro de Diag-nóstico dirigidos hacia tal evaluación. A escasas horas de la operación, comenzó una sintomatología compatible con el desarrollo de una seria infección. Lamentablemente el tra-tamiento general seguido se circunscribió a aflojar el yeso y suplir analgésicos para mitigar el dolor. Se descartó así que el yeso estuviera apretado como resultado de la inflamación e hinchazón del brazo debido a esa infección. No se ordenó su hospitalización para investigación y tratamiento más adecuado, aun cuando todos los indicadores objetivos lo sugerían.
Primeramente, el dolor intenso que padecía y que conti-nuaba pese a los calmantes suministrados. Hemos visto que ello es señal inconfundible de una infección. En segundo lugar, los signos de fiebre e hinchazón de los dedos. Estos síntomas eran indicios claros de que se estaba desarrollando una infección. Y tercero, estaba presente la propia sen-sación de apretamiento que tenía el menor en su brazo. Aunque esta manifestación pudo haber sido causada —como de primera intención interpretaron los galenos— porque el yeso estuviera muy apretado, la presencia de los otros síntomas mencionados debió alertarlos de que su génesis era la propia herida, que estaba hinchándose debido a la infección. Debía inclusive explorarse e investigar si el pro-pio yeso podía estar contribuyendo a su desarrollo al reducir el flujo vascular y, por ende, la irrigación natural del brazo.
Repetimos, la persistencia y características de los síntomas debieron haber alertado a los médicos de que algo andaba mal en la herida del menor. Constituían avisos y motivos suficientes para que el yeso fuera removido y examinaran directamente la misma. Una infección postraumática es una posibilidad real que siempre está presente en una fractura abierta. No atender esa posibilidad y no brindar al menor la atención que requería su condición, constituyen omisiones que se traducen en mala práctica profesional. Casey v. Pernn, 360 N.E.2d 93 (1977), confirmado en 362 N.E.2d 1373; Scott v. Salem County Memorial Hospital, 280 A.2d 843 (1971); McCay v. Mitchell, 463 S.W.2d 710 (1970); United States v. Morin, 229 F.2d 824 (1956); Vann v.
V
Establecida la negligencia en el tratamiento, concen-trémonos en la determinación del tribunal de instancia de que la pérdida del brazo se debió, con mayor probabilidad, al curso inexorable y normal de la infección de gangrena gaseosa, antes que a las acciones de los facultativos deman-dados. Este criterio lo basó en la deposición del Dr. Eduardo Parrilla, generalista y perito de la parte deman-dante. Éste declaró que era posible que la bacteria hubiese penetrado en la herida en el mismo sitio del accidente; que a veces es posible que el desbridamiento no logre eliminar todas las bacterias; que una vez que surge la infección, el tratamiento es dudoso; y que, en 24 años como médico, nunca había visto un caso de gangrena gaseosa que no hubiese culminado en una amputación. Como consecuencia, el tribunal concluyó que con toda probabilidad la bacteria había penetrado en la herida en el mismo lugar del acci-dente, y que una vez había sobrevivido el desbridamiento efectuado, la infección y la consiguiente amputación del brazo eran resultados “inevitables”.
Coincidimos en que es razonable inferir que la bacteria penetró en la herida en el momento del accidente. Discre-pamos del curso inevitable que le atribuye el tribunal. Cier-tamente la mionecrosis clostridia es una enfermedad sumamente viciosa, que ataca con gran rapidez. Según hemos indicado, su mortalidad es alta. La amputación de un
La norma jurídica establecida para este tipo de casos es que el demandante tiene que probar, mediante la preponderancia de la prueba, que las acciones negligentes del demandado fueron el factor que con mayor probabilidad ocasionó el daño sufrido. Zambrana v. Hospital Santo Asilo de Damas, supra, pág. 521; Vda. de López v. E.L.A., 104 D.P.R. 178, 183 (1975); Rivera v. E.L.A., 99 D.P.R. 890, 898-899 (1971); Reyes v. Phoenix Assurance Co., supra, pág. 876. No es necesario establecer ese hecho con precisión matemática —Zambrana v. Hospital Santo Asilo de Damas, supra, pág. 521; Castro v. Payco, Inc., 75 D.P.R. 63, 75 (1953)— ni tampoco eliminar toda otra posible causa de daño. Rivera v. E.L.A., supra, págs. 898-899; Zambrana v. Hospital Santo Asilo de Damas, supra, pág. 521. Véase además Soc. de Gananciales, Etc. v. Presbyterian Hosp., 88 D.P.R. 391, 404-408 (1963).
Por otro lado, se ha señalado la dificultad que existe en este tipo de casos para establecer cuál es el factor de mayor
Admitimos que en el presente caso el éxito del trata-miento de la infección de gangrena gaseosa no estaba garantizado. Este hecho en modo alguno era un eximente de la obligación de los médicos que atendieron a Wilmer Iván en el Centro Médico de tomar todas aquellas medidas que exigía la buena práctica de la profesión. Reiteramos que la pérdida del brazo no era un resultado forzoso. Las oportu-nidades de salvarlo eran mayores, de haberse detectado en sus inicios el proceso y la naturaleza de la infección. Esa opción quedó absolutamente eliminada por las acciones de los médicos del Centro Médico a cuya atención se enco-mendó el menor. Hemos señalado el período de incubación de la bacteria. Aquí los síntomas estuvieron presentes casi de inmediato. Ante esta realidad es razonable concluir que la negligencia de los demandados permitió que la infección pudiese propagarse inadvertida y descontroladamente. Cuan-do fue descubierta se había extendido a tal extremo que no fue suficiente con una sola amputación del brazo, sino que hubo que volver a cortarle otra parte de dicho miembro para extirpar un foco de infección adicional. Ante estas cir-cunstancias no queda duda en nuestras conciencias de que fue la negligencia en el tratamiento de la fractura del menor y en su cuido posterior la causa próxima que con mayor probabilidad ocasionó la pérdida del brazo. Véase Méndez Purcell v. A.F.F., 110 D.P.R. 130, 134 (1980).
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Finalmente, el tribunal de instancia concluyó que no hubo negligencia de parte de los médicos del Centro de Diagnóstico que intervinieron con el menor. Es correcta esa
Por los fundamentos expuestos, se dictará sentencia en que se modifique la del Tribunal Superior, Sala de San Juan, fechada 19 de junio de 1981, a los fines de imponer responsabilidad solidaria por negligencia al Municipio de San Juan, su aseguradora Maryland Casualty Co., los doc-tores Carlos Grovas, José Abreu Alvarez y Juan Rodríguez Colón, y sus respectivas aseguradoras.
El récord médico refleja que el doctor Grovas diagnosticó fractura del húmero izquierdo, fractura de ambos huesos del antebrazo izquierdo y laceración en la cara anterior del antebrazo izquierdo.
A pesar de que los demandados testificaron que la segunda operación se llevó a cabo con “fines estéticos” (la reconstrucción del codo) —y el tribunal de instancia así lo determinó— el récord revela que el verdadero motivo para esta intervención fue la aparición de una segunda área necrótica en la punta del muñón. Obviamente la primera no fue suficiente para extirpar la infección.
Cl. Perfringens no es la única bacteria que ocasiona esta enfermedad. Weinstein y Barza enumeran cinco especies adicionales de clostridios que la pro-ducen. Weinstein y Barza, Gas Gangrene, 289 N. Engl. J. Med. 1129 (1973). Otros
Harvey B. Simon y Morton N. Swartz exponen que las bacterias anaerobias predominan en la microflora de una persona saludable, aventajando a las bacterias aerobias y facultativas en una proporción de 10:1 en la piel, la cavidad oral, y el tracto genital de la mujer, y en una proporción de 1,000:1 en el colon. 2 Scientific American Medicine, Cap. V, Anaerobic Infections (1980).
Swartz sostiene que la dosis mínima de CL Perfringens necesaria para pro-ducir gangrena gaseosa en un animal de laboratorio se reduce por un factor de 1,000,000 cuando se inyecta en un músculo devitalizado y contaminado con polvo estéril (sterile dirt), en vez de hacerlo en un músculo normal. Mandell et al., I Principles and Practice of Infectious Disease, Cap. 65, pág. 820 (1979). .
Estas cifras no son exactas, representan un promedio de las que suplen nuestras fuentes. Véase Darke, op. cit., pág. 105 (de 24 horas a 20 días); Harrison, op. cit., pág. 692 (de 3 horas a 6 semanas); 2 Scientific American Medicine, Cap. V (de 8 a 72 horas); Weinstein y Barza, op. cit., pág. 1130 (de 7 horas a 6 semanas); 1 Gray Attorneys’ Textbook of Medicine, 3ra ed., Sec. 2.47(5) (de 6 horas a 2 días); Cantor, op. cit, pág. 259 (de 8 horas a 6 días); Rockwood y Green, op. cit, pág. 194 (de 12 horas a 24 horas); y 4 Lawyer’s Medical Cyclopedia, Rev. Vol., Sec. 20.21, pág. 210 (de 24 horas a 2 días).
Las autoridades confirman estos síntomas. Cantor, op. cit., pág. 259; Harrison, op. cit., pág. 962; Cecil y Loeb, op. cit., pág. 408; Weinstein y Barza, op. cit., pág. 1,130; Gray, op. cit., See. 2.47(5); Darke, op. cit., pág. 109.
Véase también Mandell, op. cit., pág. 821; Cantor, op. cit., pág. 259; Wein-
“Desbridamiento (del fr. debridement), m. División de bridas constrictivas, como en las heridas. Dilatación cruenta de una herida, de un orificio natural, para facilitar la salida de un cuerpo extraño o normal, cohibir una hemorragia, etc. Término adoptado generalmente en la guerra de 1914-1918 para el tratamiento de las heridas infectadas, que consiste en la escisión de todos los tejidos que rodean inmediatamente la herida y la extracción de cuerpos extraños y esquirlas.” L. Cardenal, Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, 4ta ed., Barcelona, Ed. Salvat, 1952, pág. 360.
E1 80% de todas las heridas están contaminadas y el 2% de todas las heri-das desarrollan gangrena gaseosa. Por lo tanto, es razonable concluir que el 2.5% de todas las heridas contaminadas desarrollan gangrena gaseosa.
Véase principalmente el estudio de este tratamiento en 88 casos a través de un período de 10 años, informado en Darke, op. cit., pág. 105.
Una fractura compuesta o abierta es “[ajquella en la que existe una herida de partes blandas que comunica el sitio de la fractura con el exterior”. Dorland, Diccionario de Ciencias Médicas, 6ta ed., Argentina, Ed. El Ateneo, 1979, pág. 578.
Inferimos que el doctor Grovas estaba familiarizado con esta posibilidad, según demuestra el que recetara al menor una dosis de .5cc de toxoide de tétano y 5 millones de unidades de penicilina acuosa.
Observamos, además, que el doctor Grovas realizó este procedimiento en un cuarto de la Sala de Emergencia. Aunque no es decisivo, las autoridades seña-lan que este es un proceso que requiere un máximo de asepsia y recomiendan que se lleve a cabo en la sala de operaciones. 2 Lawyer’s Medical Cyclopedia, Rev. Vol., Sec. 12.10, pág. 417; Rockwood y Green, op. cit., pág. 127; Goldsmith Practice of Surgery, Orthopaedics, supra, pág. 2.
En el momento presente la posición predominante parece ser la de que no se debe cerrar la herida, a la luz de los mejores resultados obtenidos al seguir este procedimiento durante la Guerra de Vietnam. Se ha llegado a decir que una gan-grena gaseosa surgida a raíz de un trauma debe ser considerada como un error del facultativo. Véase Cameron y Ford, Gas Gangrene — Need it Occur? 119 C.MiA. Journal 1207 (Nov. 1978).
En Quiñones v. Duarte Mendoza, 112 D.P.R. 223, 226 (1982), señalamos a manera de dictum, que era “de conocimiento generalizado que siempre que se interviene quirúrgicamente a una persona, se le deben administrar antibióticos preventivamente para evitar infecciones. No se requiere conocimiento médico-téc-nico superespecializado para concluir que el haber practicado un aborto sin haber recetado antibióticos constituye negligencia”.
Esas expresiones deben evaluarse a la luz de las circunstancias particulares allí presentes de indebida asepsia y falta de equipo en la realización de un aborto causante de “una infección e inflamación pélvica” en la oficina privada de un médico. No significa que como parte del abecedario médico, en todo caso sea menester la administración de antibióticos, aun en aquellos casos en que, conforme la buena práctica de la medicina, sea contraindicado.
En su disertación, el doctor Murray combate la opinión —sostenida por los aquí demandados— al efecto de que el dejar la herida abierta puede ocasionar contaminación adicional, señalando que aun en caso de ser esto cierto, éste es el riesgo menor de los dos, ya que con la herida abierta la infección se hace más fácil de controlar.
Otra posibilidad con que contaba el doctor Grovas era la de “bivalvular’
La prueba refleja que el Centro de Diagnóstico no contaba con el equipo necesario para proceder a abrir el yeso. En el juicio se planteó la posibilidad de que se utilizara agua caliente para ablandarlo y así removerlo. Con buen juicio —ante la naturaleza de la operación quirúrgica y la lesión— los doctores de dicho Centro optaron por el referimiento.
La responsabilidad de los demandados es in solidum. No se nos ha puesto en condiciones de determinar qué parte de los daños corresponde a la actuación individual de cada facultativo. Esto no prejuzga cualquier acción de nivelación que los demandados pudieran tener entre sí para llevar a cabo este ajuste. Acla-ramos también que el municipio responde como principal del Dr. José Abreu Álvarez.
